3.2 Медикаментозные методы лечения

- Беременным с ИМП рекомендовано назначение антибактериальной терапии с учетом чувствительности микроорганизмов к антибактериальному препарату [1, 10, 23, 34, 52, 53].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарии: У беременных наиболее часто ИМП вызывает E. coli. Максимальную активность из пероральных препаратов продемонстрировали фосфомицин (порошок или гранулы для приготовления раствора для приема внутрь) и #нитрофурантоин (98,1%) [54 - 57] (100 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней) [53, 57]. Чувствительность кишечной палочки к пероральным цефалоспоринам третьего поколения (цефиксим) составляет > 90%, данная группа также относится к препаратам выбора в эмпирической терапии ИМП [10, 46, 47, 52, 58]. Среди внебольничных ИМП чувствительность E. coli для российской популяции к амоксициллину + клавулановой кислоте** и ампициллину** составляет 68,2 - 49,8%, соответственно [58], поэтому указанные препараты могут применяться при установленной чувствительности [10, 33, 34, 52, 59]. Выбор антимикробного агента также должен учитывать безопасность во время беременности (включая триместр беременности) [60 - 62].

- Рекомендовано парентеральное введение антибактериальных препаратов системного действия беременным с ИМП при лихорадке, невозможности перорального приема лекарственных средств, неэффективности предшествующей терапии, наличии факторов риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя (недавно проводимая антибактериальная терапия, предшествующая госпитализация, сопутствующие заболевания) для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [1, 12, 34, 63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: К препаратам для внутривенного введения при мочевой инфекции у беременных относятся фосфомицин** (порошок для приготовления раствора для внутривенного введения), цефалоспорины третьего (цефотаксим**, цефтазидим**) и четвертого поколения (цефепим**), а также цефалоспорины в комбинации с другими препаратами. По данным Российского многоцентрового эпидемиологического исследования чувствительность E. coli к парентеральным цефалоспоринам составила более 90%, к цефепиму** - 92,7%, цефотаксиму** - 92,7%, цефтазидиму** - 92,7%, в отношении всех Enterobacterales активен фосфомицин** (95,9%) [58].

- Беременным со стойкой ББ и положительным результатом микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробный и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы после терапии (рост бактерий того же вида 105 КОЕ/мл), рекомендован повторный курс антибактериальной терапии на 7 дней (с учетом данных о чувствительности микроорганизма) с целью эрадикации возбудителя [10, 34, 52, 64 - 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Беременным, с сохраняющейся бактериурией после двух или более курсов терапии, рекомендована пролонгированная антибиотикотерапия в течение беременности для подавления инфекции и профилактики рецидивов [16, 20, 60].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Проведение пролонгированной антибиотикотерапии с учетом чувствительности микроорганизмов в микробиологическом (культуральном) исследовании мочи рекомендовано до 37 недель беременности.

- Беременным с острым пиелонефритом до получения результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы рекомендована эмпирическая антибактериальная терапия с учетом данных анамнеза для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [4, 21, 69, 70].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: При остром пиелонефрите успех терапии напрямую зависит от правильно выбранного эмпирического антибактериального лечения. Выбор препарата должен определяться: спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов; безопасностью применения во время беременности; происхождением ИМП - внебольничная или катетер-ассоциированная; эпидемиологическими данными об уровне резистентности основных этиологически значимых уропатогенов для внебольничных и катетер-ассоциированных ИМП; объемом и длительностью антимикробной терапии во время беременности; эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях; переносимостью и нежелательными реакциями.

- Беременным после получения результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы, идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам рекомендована коррекция антибактериальной терапии для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [10, 61, 64, 65, 69, 71 - 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Беременным с острым неосложненным пиелонефритом рекомендовано пероральное назначение цефалоспоринов II - III поколений или комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз - амоксициллин + клавулановая кислота** (при выявленной чувствительности и отсутствии высокого риска преждевременного родоразрешения) на срок 7 - 10 дней [10, 34, 65, 75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Беременным с острым неосложненным пиелонефритом и высоким риском преждевременного родоразрешения не рекомендовано назначение комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз - амоксициллин+клавулановая кислота** [10, 34, 65, 75].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- В случае высокого риска преждевременного родоразрешения в ближайшие 2 недели, не рекомендовано использовать антибактериальную терапию амоксициллином+клавулановая кислота** ввиду возможного развития некротизирующего энтероколита у новорожденных. [76, 77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- При клиническом улучшении состояния беременной после 72 часов парентеральной антибактериальной терапии острого неосложненного пиелонефрита рекомендован перевод на пероральную терапию тем же антибиотиком (или препаратом из той же группы) для предотвращения побочных эффектов [4, 12, 16].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

- При неэффективности эмпирической стартовой терапии через 48 часов рекомендовано назначение препаратов из группы цефалоспоринов 1-го, 2-го, 3-го или 4-го поколений для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [4, 10, 16, 63, 75, 76, 78].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Беременным с острым пиелонефритом, вызванным предположительно госпитальными полирезистентными штаммами, рекомендовано назначение препаратов резерва из группы карбапенемов в режиме монотерапии для улучшения эффекта лечения и предотвращения рецидивов [18, 23, 75, 79].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Для лечения мочевой инфекции у беременных используются меропенем**, эртапенем**. По данным Российского многоцентрового эпидемиологического исследования в отношении всех Enterobacterales чувствительность к меропенему** составила 99,6%, эртапенему** - 99,3%) [58]. При наличии указаний в анамнезе или лабораторных данных о бактериурии, вызванной Pseudomonas aeruginosa следует иметь ввиду, что эртапенем** не обладает антисинегнойной активностью, поэтому не применяется

- Беременным с вторичным (обструктивным) острым пиелонефритом антибактериальную терапию рекомендовано проводить на фоне мероприятий по устранению обструкции и восстановлению адекватного оттока мочи из почки [4, 71, 77].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарий: В избежание серьезных осложнений вторичного (обструктивного) пиелонефрита у беременных, таких как бактериемия, сепсис, септический шок, почечная и полиорганная недостаточность, необходимо своевременное устранение обструкции и восстановление пассажа мочи.

- При наличии у беременной почечной недостаточности (скорость клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин) рекомендована терапия препаратами, имеющими печеночный или двойной (печень + почки) путь выведения для предотвращения побочных эффектов [25, 80].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Могут использоваться цефалоспорины второго - третьего поколений (цефтриаксон**, цефоперазон**).

- При отсутствии анатомо-функциональных изменений мочевыводящих путей у беременной с сохраняющимися выраженными симптомами в течение 3 суток или при рецидиве заболевания в течение 2-х недель рекомендована смена антибактериальной терапии, основанной на результатах микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы для элиминации возбудителей и профилактики рецидивов [12, 16, 51].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3).

- Беременным с гнойным пиелонефритом и развитием септического состояния рекомендована коррекция антибактериального лечения в зависимости от результатов микробиологического (культурального) исследования мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы для элиминации возбудителей, и профилактики рецидивов [14, 16, 25, 26, 17 - 24].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Тактика лечения согласуется с врачом-урологом.