3.1. АРТ во время беременности (первый этап профилактики). Особенности диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных

Рекомендуемый протокол медицинского наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных представлен в Приложении Б8.

Мероприятия по предотвращению отказов ВИЧ-инфицированных женщин от проведения ППМР представлены в Приложении Б12.

Для ВИЧ-инфицированных женщин предусмотрено проведение стандартного антенатального медицинского наблюдения [22 - 24, 92 - 94]

Врач-инфекционист территориального Центра СПИД назначает АРВП с целью проведения ППМР, проводит медицинское обследование пациентки, включая определение ВН ВИЧ в плазме крови и уровня CD4+-лимфоцитов в установленные сроки [105 - 111] (A2).

Коррекцию схемы АРТ в первом триместре беременности осуществляет врач-инфекционист территориального Центра СПИД [93].

- Рекомендуется проведение пренатального консилиума с привлечением специалиста по акушерству и гинекологии, специалиста по наркологии, специалиста по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности в случае, если беременная состоит под диспансерным наблюдением в наркологическом диспансере, или подтверждает употребление ПАВ, или имеются убедительные признаки их употребления беременной [30, 31] (4C)

Комментарий: При решении пренатального консилиума о пролонгировании беременности либо при отказе беременной от прерывания беременности, мониторинг беременности осуществляется врачом-акушером-гинекологом в женской консультации, врачом-психиатром-наркологом в наркологическом диспансере по месту жительства [22 - 24, 92 - 94].

- Рекомендуется назначение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку всем ВИЧ-инфицированным беременным независимо от уровня ВН ВИЧ и количества CD4+-лимфоцитов, включая ВИЧ-инфицированных беременных с неопределяемой ВН (элитные контролеры) [95] (2A).

Комментарий: При назначении АРВП с целью проведения ППМР ВИЧ-инфицированная беременная заполняет информированное согласие на проведение ППМР [22 - 24, 92 - 94, 96] (Приложение А3.3).

- Рекомендуется проведение консультирования при назначении АРТ ВИЧ-инфицированной женщине в период беременности или выявлении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины, уже получающей АРТ, с разъяснением значимости АРТ как единственной и необходимой меры, обеспечивающей возможность рождения здорового ребенка, а также влияния лечения на состояние здоровья матери и будущего ребенка [37] (3A).

Комментарий: Необходимо дать разъяснения по следующим вопросам [22 - 24, 92 - 94, 96]:

- высокий риск прогрессирования ВИЧ-инфекции во время беременности без АРТ;

- необходимость АРТ для предотвращения перинатальной передачи ВИЧ;

- необходимость АРТ для снижения риска передачи ВИЧ половым путем партнерам, не инфицированным ВИЧ;

- необходимость строгого соблюдения режима дозирования АРВП, для эффективности АРТ, снижения риска формирования резистентности, и риска перинатальной передачи ВИЧ;

- возможные НЯ на прием АРВП для женщин, плода и новорожденных, включая лекарственные взаимодействия;

- ограниченные данные о долгосрочных исходах применения некоторых АРВП во время беременности для детей раннего возраста.

Необходимо информировать женщину о высоком риске инфицирования ребенка во время беременности в случае отказа от проведения ППМР, а также порядок ее возможного привлечения к уголовной ответственности в случае рождения ребенка ВИЧ-инфицированным [22, 93, 97].

При выборе схемы АРТ для беременной необходимо учитывать [98]:

- возможные тератогенные эффекты и другие краткосрочные и долгосрочные неблагоприятные воздействия на плод или новорожденного, включая преждевременные роды, мутагенность и канцерогенность;

- доступные данные по безопасности и исходам применения препарата при беременности;

- изменения плазменной концентрации АРВП при беременности, а также возможные побочные эффекты для женщины, особенно те, которые могут обостриться во время беременности;

- возможные лекарственные взаимодействия с препаратами сопутствующей терапии;

- результаты тестирования на генотипическую резистентность и анамнез применения АРТ;

- сопутствующие заболевания;

- способность пациента соблюдать режим АРТ, а также удобство применения АРПВ.

- Рекомендуется продолжать схему АРТ во время беременности ВИЧ-инфицированным женщинам, получавщим АРТ до беременности, при условии, что режим хорошо переносится, безопасен и эффективен в подавлении репликации вируса [99 - 102] (2A).

- Рекомендуется при наступлении беременности заменить в схеме АРТ препараты, не рекомендуемые во время беременности [103] (2A).

- Для беременных, которые ранее получали АРТ, но прервали прием АРВП, рекомендуется:

- назначение АРВП, из предшествующих схем АРТ, имеющих вирусологическую эффективность, безопасность применения во время беременности, хорошую переносимость, отсутствие НЯ для пациента. Учитывать имеющиеся результаты тестирования на резистентность ВИЧ к АРВП [99] (2A);

- при определяемой ВН ВИЧ, до начала АРТ, рекомендуется молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) [62] (4C));

- начать АРТ до получения результатов тестирования на резистентность ВИЧ к АРВП. После получение результатов исследования, следует скорректировать схему АРТ [99 - 102] (2A);

- при неэффективности АРТ рекомендовано повторить молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) и оценить другие факторы, включающие приверженность АРТ, сопутствующие заболевания и лекарственные взаимодействия [62] (4C).

- Рекомендуется назначение АРТ ВИЧ-инфицированной беременной с целью ППМР с 13 недели беременности (с 85 дня) [99 - 102] (2A).

- Рекомендуется назначение АРТ ВИЧ-инфицированной беременной до 13 недель беременности при наличии показаний к началу АРТ [99 - 102] (2A).

- Рекомендуется осуществлять выбор АРВП для ППМР с учетом безопасности их применения во время беременности [99] (2A) (см. Приложения Б4 - Б5).

Комментарии:

Препараты выбора - см. приложения А3.5 - А3.7.

Категории АРВП и схемы АРТ для использования во время беременности включают:

- Предпочтительные: лекарственные препараты или их комбинации для АРТ беременных, если данные клинических испытаний у взрослых продемонстрировали эффективность и долгосрочность с незначительными НЯ и простотой использования, а данные ПК для беременных доступны для определения дозировки. Кроме того, имеющиеся данные должны указывать на благоприятный баланс риска и пользы для препарата или комбинации препаратов по сравнению с другими вариантами АРВП; оценка рисков и преимуществ должна включать результаты для женщин, плода и новорожденных.

- Альтернативные: лекарственные препараты или их комбинации для АРТ беременных, когда данные применения у взрослых показывают эффективность, а данные применения у беременных ограничены. Некоторые альтернативные АРВП или схемы АРТ могут иметь известные риски токсичности или тератогенности, которые компенсируются другими преимуществами применения у беременных с ВИЧ или ВИЧ-инфицированных женщин, планирующих беременность.

- Не рекомендуются, за исключением особых обстоятельств: препараты, которые не рекомендуются для первоначальной АРТ женщинам, ранее не получавшим АРТ, из-за ограниченных данных по безопасности и эффективности их применения во время беременности. Однако, при определенных обстоятельствах, возможно применение указанных АРВП во время беременности для женщин, ранее получавших данные АРВП, при их хорошей переносимости и высокой эффективности [99] (2A).

- Не рекомендуются препараты и их комбинации с низкой вирусологической эффективностью или с риском развития серьезных НЯ для матери или плода [99] (2A).

- Рекомендуется назначение АРТ беременным, с включением в схему не менее 3-х АРВП: два НИОТ и бустированный ИП (или небустированный ИИ или ННИОТ) [103] (2A).

- Рекомендуется выбор схемы АРТ с учетом следующих рекомендаций:

- исключить прием EFV (2B) и DTG (3C) до 8 недель беременности в связи с риском формирования ДНТ плода [104 - 107];

- при наступлении беременности у ВИЧ-инфицированных женщин, получающих DTG, необходима консультация по рискам и преимуществам продолжения приема DTG или перехода на другую схему АРТ [106] (5C);

- назначать NVP только при количестве CD4 < 250 мкл^-1 [108] (2B);

- Не рекомендуется [12, 96, 98, 103, 106, 109 - 121] (4C):

- NVP женщинам, не получавшим АРТ, в связи с высоким риском развития НЯ, необходимости вводного дозирования и низкого барьера к развитию резистентности. Однако, при хорошей переносимости препарата до беременности, возможно, что АРТ с NVP во время беременности будет безопасным и эффективным [108] (2A);

- назначать ATV без бустера - RTV;

- назначать во время беременности: FPV, RTV (как единственный ИП), SQV;

- схемы АРТ с двумя препаратами или схема АРТ с тремя НИОТ (например, ABC/ZDV/3TC);

- нет данных о применении во время беременности комбинации препаратов: DTG+3TC и DTG+RPV. Необходима коррекция схемы АРТ при наступлении беременности (5C);

- схемы, содержащие EVG/С, что связано с фармакокинетическими изменениями и низкой эффективностью во 2 и 3 триместрах беременности. При наступлении беременности следует рассмотреть вопрос о переходе на более эффективный режим, рекомендованный для беременных [124, 125, 132] (B3). Если один из этих режимов будет продолжен, необходимо контролировать ВН каждые 4 - 8 недель;

- назначение TAF-содержащих схем беременным, ранее не получавшим АРТ. Возможно продолжение лечения TAF-содержащей схемой во время беременности женщинам, ранее получавшим TAF, при его эффективности и отсутствии НЯ.

- Рекомендуется продолжить прием АРТ по ранее назначенной схеме при наступлении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины, постоянно получающей АРТ, при условии ее эффективности и отсутствия противопоказаний для применения данных АРВП у беременных [99] (1А).

- Рекомендуется проведение АРТ в период беременности (первый этап) ВИЧ-инфицированным половым партнерам ВИЧ-серонегативной беременной вне зависимости от наличия у него показаний к началу АРТ на протяжении всей ее беременности и грудного вскармливания ребенка в целях снижения риска заражения беременной и передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку [122 - 124] (2A).