|
Информированное согласие
на проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов
|
|
|
|
Я (фамилия, имя, отчество полностью), _______________________________________
___________ года рождения, настоящим подтверждаю свое добровольное согласие
|
|
на прием лекарственных препаратов, действие которых направлено на предотвращение заражения моего будущего ребенка вирусом иммунодефицита человека или/и лечение ВИЧ-инфекции.
|
|
Я подтверждаю, что мне в доступной форме разъяснено, почему прием данных лекарств необходим, разъяснено действие назначаемых мне и моему будущему ребенку препаратов.
|
|
Я проинформирована, что:
|
|
- назначенные мне препараты снижают количество вируса в моем организме и предотвращают заражение ВИЧ-инфекцией;
|
|
- соблюдение режима приема препаратов снижает вероятность заражения будущего ребенка;
|
|
- тем не менее даже при абсолютном соблюдении всех правил приема препаратов полной гарантии предотвращения заражения будущего ребенка нет, риск заражения ребенка составляет до 1%;
|
|
- при отказе от приема назначенных лекарств или нарушениях режима их приема риск заражения возрастает до 40%;
|
|
- все назначаемые мне и моему будущему ребенку лекарственные препараты разрешены к применению в России;
|
|
- как и любое лекарственное средство, назначенные мне и моему будущему ребенку препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, о возможном появлении которых я информирована;
|
|
- если вследствие приема назначенных мне лекарств возникнет угроза моему здоровью или здоровью будущего ребенка, химиопрофилактика/лечение могут быть прекращены по решению лечащего врача;
|
|
- что прикладывание моего ребенка к груди и/или кормление его моим грудным молоком является поставлением ребенка в опасность заражения ВИЧ-инфекцией;
|
|
- что искусственное вскармливание - безопасный метод вскармливания моего ребенка.
|
|
Я обязуюсь:
|
|
- проходить медицинское обследование для контроля действия назначенных мне препаратов по установленному графику, заполнять предусмотренные для этого анкеты, сдавать анализы;
|
|
- принимать назначенные мне лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;
|
|
- сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных мне препаратов или прекращении их приема по каким-либо причинам;
|
|
- сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии моего здоровья и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом назначенных мне препаратов;
|
|
- не принимать, не посоветовавшись с лечащим врачом, назначившим мне химиопрофилактику/лечение, какие-либо другие лекарственные препараты (даже если они назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в неотложных или экстренных случаях), обязательно сообщать об этом лечащему врачу.
|
|
Подпись пациента ____________________________ Дата: _______________________
|
|
Подпись пациента ____________________________ Дата: _______________________
|