3.2. Профилактика ППМР в родах (второй этап профилактики)

Перед началом профилактических мероприятий роженица подписывает информированное согласие установленного образца [22 - 24, 125] (Приложение А3).

При сроке беременности 35 - 36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей-специалистов, врачом-акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения (госпитализация). (Приказ МЗ РФ от 01.11.2012 N 572).

Для обеспечения ППМР в акушерском стационаре постоянно должен иметься необходимый запас АРВП.

Проведение ППМР у женщины в период родов осуществляет врач-акушер-гинеколог, ведущий роды, в соответствии с рекомендациями по ППМР [22 - 24, 125].

Необходимо учитывать схему АРТ, назначенную женщине, при лечении послеродового маточного кровотечения для исключения межлекарственных взаимодействий.

- Рекомендуется проведение ППМР в учреждениях родовспоможения [126, 127]:

- ВИЧ-инфицированным роженицам (2A);

- роженицам с положительным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию [126, 127] (2A);

- при невозможности проведения экспресс-тестирования или своевременного получения результатов стандартного теста на антитела к ВИЧ у роженицы (5C);

- роженицам с отрицательным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ - потребителям ПАВ и/или имеющим партнера-потребителя ПАВ (в течение 12 недель до родов) (5C);

- роженицам с отрицательным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ, имевшим половые контакты с известным ВИЧ-инфицированным (в течение 12 недель до родов) (5C);

- Рекомендуется после родов продолжить прием ранее назначенной схемы АРТ ВИЧ-инфицированным беременным, получающим APT [126, 127] (2A).

- Рекомендуется назначение ВИЧ-инфицированным беременным, не получающим APT, поступающим за сутки и более до родов в акушерский стационар [22, 215, 216, 217]:

- Во время родов для ППМР рекомендовано применение ZDV в форме раствора для внутривенного введения с начала родовой деятельности в дозе 0,002 г (0,2 мл) /кг в течение первого часа родов, далее 0,001 г (0,1 мл) /кг в ч до момента отделения ребенка от матери (пересечения пуповины) [126] (1A).

Комментарии: противопоказанием является резистентность ВИЧ к ZDV или НЯ на прием ZDV в анамнезе. В этом случае в родах продолжается подобранная схема лечения без ZDV.

Схема приготовления раствора и расчет скорости введения определяются в соответствии со справочной таблицей (Приложение А3.9).

- Рекомендуется при ведении родов у ВИЧ-инфицированных женщин не превышать продолжительность безводного периода более 4 часов [129 - 131] (3C).

- Не рекомендуется во время родов у ВИЧ-инфицированной женщины, проведения процедур, повышающих риск инфицирования плода: родовозбуждение, родостимуляция, перинео-(эпизио)томию, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода. Назначение данных процедур производится по жизненным показаниям [132 - 136] (2B).

Комментарии: Искусственный разрыв плодных оболочек может выполняться по стандартным акушерским показаниям у ВИЧ-инфицированных женщин с неопределяемой ВН ВИЧ, которые получают АРТ [137].

- Рекомендуется проведение плановой операции кесарева сечения у ВИЧ-инфицированных женщин при следующих условиях [132 - 136] (2B):

- уровень ВН ВИЧ выше 1 000 копий/мл в последнем анализе перед родами;

- отсутствие результатов определения ВН ВИЧ перед родами;

- отсутствие АРТ во время беременности и/или невозможности проведение АРТ в родах.

Комментарии: При невозможности проведения химиопрофилактики в родах кесарево сечение может быть самостоятельной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией в период родов, при этом его проводить не рекомендуется при безводном промежутке более 4 часов.

Окончательное решение о способе родоразрешения женщины с ВИЧ-инфекцией принимается врачом-акушером-гинекологом, ведущим роды, в индивидуальном порядке, с учетом состояния матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений и особенностей течения ВИЧ-инфекции [22, 24, 128].

- Рекомендуется оперативное родоразрешение ВИЧ-инфицированным беременным проводить в 38 недель беременности в плановом порядке [132 - 136] (2B).

Комментарии: При проведении операции кесарева сечения внутривенное введение раствора ZDV назначается за 4 ч до начала оперативного вмешательства в тех же дозах, что и при естественном родоразрешении и прекращается в момент отделения ребенка от матери (пересечения пуповины) [126].

- Не рекомендуется плановое кесарево сечение, для ППМР у женщин, получающих АРТ с ВН ВИЧ 1000 копий/мл, из-за низкого уровня перинатальной передачи в этой группе [132 - 136] (2B).

- Рекомендуется после родов у ВИЧ-инфицированных женщин продолжение и пожизненное назначение АРТ [164 - 167] (A1). Решение вопроса о коррекции схемы АРТ принимается врачом-инфекционистом Центра СПИД [99] (2A).