|
Информированное согласие на проведение ребенку антиретровирусной терапии с целью предотвращения перинатального заражения ВИЧ-инфекцией
(подписывает законный представитель ребенка)
|
|
Я (фамилия, имя, отчество полностью разборчиво) настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на лечение ребенка __________________________ (фамилия, имя, отчество полностью разборчиво) ____________ (дата рождения) лекарственными препаратами, направленными на предотвращение заражения ребенка ВИЧ-инфекцией от матери.
|
|
Я подтверждаю, что мне разъяснено:
|
|
- почему проведение данного лечения необходимо моему ребенку;
|
|
- действие назначаемых моему ребенку препаратов;
|
|
- как необходимо давать моему ребенку назначенные препараты;
|
|
- возможное побочное действие препаратов, назначенных моему ребенку;
|
|
- что мой ребенок должен проходить регулярные обследования, в том числе сдавать кровь, для диагностики ВИЧ-инфекции и оценки безопасности назначенного лечения и выявления возможного побочного действия лекарств;
|
|
- в какие сроки я должна приводить ребенка на обследование;
|
|
- что профилактический эффект может быть достигнут при неукоснительном соблюдении всех рекомендаций, данных мне лечащим врачом.
|
|
Я осознаю, что:
|
|
- при отсутствии химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку вероятность заражения составляет до 40%;
|
|
- назначение антиретровирусных препаратов позволяет снизить вероятность ВИЧ-инфицирования ребенка до 1%;
|
|
- если вследствие проведения лечения возникнет угроза здоровью моего ребенка, я буду проинформирована об этом для принятия решения о целесообразности дальнейшего его проведения;
|
|
- если вследствие проведения лечения возникнет угроза жизни моего ребенка, это лечение может быть прекращено по решению лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены причины этого решения;
|
|
- все лекарственные препараты, назначаемые моему ребенку, разрешены к применению в России;
|
|
- как и любое лекарственное средство, назначенные моему ребенку препараты могут вызывать некоторые побочные реакции, информация о которых предоставлена мне моим лечащим врачом.
|
|
Я обязуюсь:
|
|
- по установленному графику приводить своего ребенка на медицинское обследование для контроля воздействия назначенных ему препаратов, заполнять предусмотренные для этого анкеты, давать разрешение на взятие крови на анализы;
|
|
- давать назначенные моему ребенку лекарственные препараты строго в соответствии с предписанием лечащего врача;
|
|
- выполнять рекомендации лечащего врача по уходу за моим ребенком, его кормлению;
|
|
- не прикладывать ребенка к груди и не кормить его моим грудным молоком;
|
|
- сообщать лечащему врачу обо всех нарушениях в приеме назначенных моему ребенку препаратов или прекращении лечения по каким-либо причинам;
|
|
- сообщать лечащему врачу обо всех изменениях в состоянии здоровья моего ребенка и делать это незамедлительно (в течение суток), если я считаю, что эти изменения связаны с приемом препаратов, назначенных моему ребенку;
|
|
- не посоветовавшись с лечащим врачом, не давать моему ребенку какие-либо лекарственные препараты и не делать прививки (даже если лекарства и прививки назначаются другим врачом). Если же прием этих лекарств неизбежен (например, в экстренных случаях), незамедлительно сообщать об этом лечащему врачу;
|
|
- сообщить врачу, назначившему моему ребенку лекарственные препараты в экстренных случаях, что ребенок получает препараты для профилактики заражения ВИЧ-инфекцией.
|
|
|
|
Подпись законного представителя ребенка: ______________ Дата: _____________
|
|
Подпись лечащего врача ______________________________ Дата: _____________
|