Примерная форма

(наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата лицензии
на осуществление предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами
Прошу выдать дубликат лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами)
выданной  	,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с  
(указывается основание для выдачи дубликата лицензии на осуществление
предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
(в том числе фирменное наименование лицензиата)

Организационно-правовая форма лицензиата  

Место нахождения лицензиата  
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика  

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке
на налоговый учет лицензиата)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за выдачу дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Номер телефона (факса) лицензиата  

Адрес электронной почты лицензиата  

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

(да/нет)
Дата заполнения				20		г.	

(наименование должности должностного лица лицензиата) 		(подпись должностного лица лицензиата) 		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата) 	
М.П.