Примерная форма

(наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
на осуществление предпринимательской деятельности
по управлению многоквартирными домами
Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами)*
выданную  	,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с  
(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление
предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата)  

Организационно-правовая форма лицензиата  

Место нахождения лицензиата  
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в Единый государственный реестр юридических лиц

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений 
в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи 
в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика  

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке
на налоговый учет лицензиата)
Квалификационный аттестат должностного лица лицензиата  

(номер квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи)
Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и (или) об официальных печатных средствах массовой информации, в которых лицензиат раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Номер телефона (факса) лицензиата  

Адрес электронной почты лицензиата  

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

(да/нет)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество должностного лица лицензиата полностью)
в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.
Дата заполнения				20		г.	

(наименование должности должностного лица соискателя лицензии) 		(подпись должностного лица соискателя лицензии) 		(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии) 	
М.П.