Приложение № 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору 
в сфере образования и науки
от 24.12.2021 № 1689
Форма

полное наименование аккредитационного органа
Заявление
о выдаче временного свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности
Прошу выдать временное свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности

полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее – организация)

место нахождения организации

основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц

идентификационный номер налогоплательщика организации

код причины постановки на учет организации в налоговом органе
в связи с:
возникновением организации в результате реорганизации в форме  
разделения/выделения
установлением контрольных цифр приема на обучение по не имеющим государственной аккредитации образовательным программам по профессиям, специальностям и направлениям подготовки либо укрупненным группам профессий, специальностей и направлений подготовки за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджета субъектов Российской Федерации и местных бюджетов.
Решение о распределении контрольных цифр приема от		№		принято		
					наименование органа государственной власти, принявшего решение	
Сведения о выданном(ых) реорганизованным организациям свидетельстве(ах) и приложений(я) о государственной аккредитации образовательной деятельности:  

Свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности от	«		»		20		г.	

регистрационный №		, серия		, № бланка		, приложение №		
выданное  
полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности
Сведения о филиале

полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации

место нахождения филиала организации

код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
Сведения о выданном(ых) филиалу приложении(ях) к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности:
Приложение №		к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности от	«		»		20		г.	

регистрационный №		, серия		, № бланка		, выданное		

полное наименование аккредитационного органа, выдавшего свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя  

Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» организации/индивидуального предпринимателя
(при наличии)  

Прошу направлять информацию о ходе процедуры выдачи временного свидетельства о государственной аккредитации образовательной

деятельности в электронной форме (да/нет)  

Дата заполнения	«		»		20		г.	

наименование должности руководителя организации		подпись руководителя организации/
индивидуального предпринимателя		фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя