Приложение № 3
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федеральной службы по надзору 
в сфере образования и науки
от 24.12.2021 № 1689
Форма

полное наименование аккредитационного органа
Заявление
о переоформлении свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности 
и (или) приложения (приложений) к нему
Прошу переоформить свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности регистрационный №		

от	«		»		20		г., серия		№		, и (или) приложение(я) №		к свидетельству о государственной	

аккредитации образовательной деятельности регистрационный №		от «		»		20		г., серия		

№		выданное		
			полное наименование аккредитационного органа	

полное и сокращенное (при наличии) наименования образовательной организации или организации, осуществляющей обучение (далее – организация)/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

место нахождения организации/адрес регистрации индивидуального предпринимателя

основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц/основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей

идентификационный номер налогоплательщика организации/идентификационный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования 
(для индивидуального предпринимателя)

код причины постановки на учет организации в налоговом органе
в связи с: реорганизацией организации в форме  	;
преобразования/присоединения/слияния
изменением места нахождения организации;
изменением наименования организации/изменением фамилии, имени, отчества (при наличии) индивидуального предпринимателя, указанного в свидетельстве о государственной аккредитации;
государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных образовательных программ, реализуемых организацией/индивидуальным предпринимателем;
внесением изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением реализации отдельных образовательных программ, реализуемых организацией/индивидуальным предпринимателем;
лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней образования, направлений подготовки, специальностей, профессий, укрупненных групп профессий, специальностей и направлений, областей образования, видов профессиональной деятельности;
изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования, указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности, при установлении Министерством просвещения Российской Федерации, Министерством науки и высшего образования Российской Федерации в пределах установленной сферы ведения соответствия отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям, специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки
в отношении:  
уровень образования/уровень профессионального образования либо направление подготовки, специальность, профессия, либо укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки, 
либо область образования, либо область или вид профессиональной деятельности
по следующим основным общеобразовательным программам:
№ 
п/п	Основная образовательная программа	Формы обучения	
		очная	очно-заочная	заочная	
1	2	3	4	5	
1					

по следующим основным профессиональным образовательным программам:
№ 
п/п	Основная профессиональная
образовательная программа	Уровень образования	Формы обучения	
			очная	очно-заочная	заочная	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

Сведения о филиале

полное и сокращенное (при наличии) наименования филиала организации

место нахождения филиала организации

код причины постановки на учет организации в налоговом органе по месту нахождения филиала
в связи с: реорганизацией организации в форме  	;
преобразования/присоединения/слияния
изменением места нахождения филиала организации;
изменением наименования филиала организации, указанного в свидетельстве о государственной аккредитации;
государственной аккредитацией в отношении ранее не аккредитованных образовательных программ, реализуемых филиалом организации;
внесением изменений в реестр лицензий на осуществление образовательной деятельности в связи с прекращением реализации отдельных образовательных программ, реализуемых филиалом организации;
лишением государственной аккредитации в отношении отдельных уровней образования, направлений подготовки, специальностей, профессий, укрупненных групп профессий, специальностей и направлений, областей образования, видов профессиональной деятельности;
изменением кодов и наименований укрупненных групп профессий, специальностей и направлений подготовки профессионального образования, указанных в приложении к свидетельству о государственной аккредитации образовательной деятельности, при установлении Министерством просвещения Российской Федерации, Министерством науки и высшего образования Российской Федерации в пределах установленной сферы ведения соответствия отдельных профессий, специальностей и направлений подготовки профессиям, специальностям и направлениям подготовки, указанным в предыдущих перечнях профессий, специальностей и направлений подготовки
в отношении:  
уровень образования/уровень профессионального образования либо направление подготовки, специальность, профессия, либо укрупненная группа профессий, специальностей и направлений подготовки, либо область образования, либо область или вид профессиональной деятельности
по следующим основным общеобразовательным программам:
№ 
п/п	Основная образовательная программа	Формы обучения	
		очная	очно-заочная	заочная	
1	2	3	4	5	
1					

по следующим основным профессиональным образовательным программам:
№ 
п/п	Основная профессиональная
образовательная программа	Уровень образования	Формы обучения	
			очная	очно-заочная	заочная	
1	2	3	4	5	6	
1						
2						
3						

Сведения о наличии лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, соответствующей
степени секретности:  
реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну,
соответствующей степени секретности
Информация о наличии результатов:
мониторинга в системе образования  
адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»
независимой оценки качества образования  
адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»
профессионально-общественной аккредитации  
адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»
общественной аккредитации  
адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»
Информация о наличии отчета о самообследовании:  
адрес ссылки на информацию, размещенную на официальном сайте организации
в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»
Достоверность информации, содержащейся в документах и материалах, размещенных на официальном сайте в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» организации/индивидуального предпринимателя (при наличии), подтверждаю:
			
подпись руководителя организации/
индивидуального предпринимателя		фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/индивидуального предпринимателя	
Номер контактного телефона организации/индивидуального предпринимателя  

Адрес электронной почты организации/индивидуального предпринимателя (при наличии)  

Адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» организации/индивидуального предпринимателя

(при наличии)  

Прошу направлять информацию о ходе процедуры переоформления свидетельства о государственной аккредитации образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к нему в электронной форме (да/нет)  

Приложение:  
перечень прилагаемых документов
Дата заполнения	«		»		20		г.	
,
					
наименование должности руководителя организации		подпись руководителя организации/индивидуального предпринимателя		фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя
организации/индивидуального предпринимателя