2.3 Лабораторные диагностические исследования

Лабораторные методы исследования с исследованием биохимических и гематологических показателей позволяют диагностировать острую фазу заболевания и степень тяжести; этиологическая верификация гепатита осуществляется только серологическими и молекулярно-генетическими методами.

На этапе постановки диагноза

- Рекомендуется всем пациентам выполнение общего (клинического) анализа крови, развернутого с определением лейкоцитарной формулы для оценки тяжести состояния - степени выраженности воспалительных изменений, исключения анемиии, тромбоцитопении [1 - 6, 8, 10, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: В периферической крови при легкой и средней степени тяжести ОГВ выявляется лейкопения или тенденция к ней, лимфоцитоз, а при тяжелой степени тяжести лейкопения сменяется лейкоцитозом со сдвигом влево, регистрируется замедленная СОЭ, тромбоцитопения, возможно развитие анемии

- Рекомендуется выполнение общего (клинического) анализа мочи для оценки степени тяжести заболевания и его формы [1 - 6, 8, 10, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии: Повышение в моче уровней уробилина и желчных пигментов характерны для начала желтушного периода гепатита и указывают на первые признаки нарушения пигментного обмена и внутрипеченочного холестаза.

- Рекомендуется всем пациентам определение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) в крови с целью оценки степени повреждения печени и тяжести заболевания [1 - 6, 8, 10, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Выявление повышенного уровня АЛТ и АСТ в сыворотке указывает на цитолиз гепатоцитов и с высокой степенью вероятности подтверждает диагноз острого гепатита. Для острой фазы болезни характерно превалирование АЛТ над АСТ.

- Рекомендуется всем пациентам исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови с целью оценки степени нарушения метаболизма билирубина и соответствия тяжести заболевания [1 - 6, 8, 10, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Признаками нарушения пигментного обмена и внутрипеченочного холестаза являются нарастание уровней общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, ЩФ, ГГТП и холестерина.

- Рекомендуется всем пациентам определение активности щелочной фосфатазы в крови с целью оценки степени выраженности холестаза и тяжести заболевания [1 - 6, 8, 10, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется всем пациентам определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови с целью оценки степени выраженности холестаза и тяжести заболевания [1 - 6, 8, 10, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Признаками нарушения пигментного обмена и внутрипеченочного холестаза являются нарастание уровней общего билирубина с преобладанием прямой фракции в сыворотке крови, ЩФ, ГГТП и холестерина.

- Рекомендуется всем пациентам исследование уровня общего белка и уровня альбумина в крови с целью оценки белково-синтетической печени [1 - 6, 8, 10, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется всем пациентам коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) для оценки степени тяжести заболевания и с целью раннего выявления признаков острой печеночной недостаточности [16, 8, 10, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Данные протеинограммы и коагулограммы необходимы для оценки степени тяжести заболевания. Снижение уровня общего белка, альбумина, фибриногена и ПТИ - указывает на нарушение белково-синтетической функции печени (признаки гепатоцеллюлярной недостаточности) и возможность развития ДВС-синдрома, который сопровождается фазовыми изменениями в свертывающей системы крови.

- Рекомендуется с целью установления этиологии гепатита проведение серологических исследований методом ИФА или ХЛИА: определение поверхностного антигена (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование, определение антител к поверхностному антигену (anti-HBs) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, качественное исследование, определение антител класса M к ядерному антигену (anti-HBc IgM) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител класса G к ядерному антигену (anti-HBc IgG) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение е-антигена (HBеAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к e-антигену (anti-HBe) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови [1 - 6, 8 - 10, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Лишь выявление специфических маркеров HBV является абсолютным этиологическим подтверждением диагноза ГВ. Самым достоверным специфическим маркером ОГВ являются анти-HBcIgM, которые появляются в конце инкубационного периода и сохраняются в течение всего периода клинических проявлений. Через 4 - 6 мес от начала заболевания анти-HBcIgM исчезают и появляются анти-HBcIgG (они сохраняются пожизненно). У вирусоносителей HBVанти-HBcIgM в крови отсутствуют.

В инкубационном периоде ВГВ одновременно с HBsAg в сыворотке крови циркулирует HBe-антиген - маркер активной репликации вируса, он выявляется еще до синдрома цитолиза. HBeAg исчезает из крови еще в периоде желтухи и появляются анти-HBe. Наличие HBeAg всегда отражает продолжающуюся репликативную фазу острой HBV-инфекции, если он обнаруживается более 2 - 3 мес, то это свидетельствует о возможности хронизации процесса. Индикация HBeAg и анти-HBe имеет не столько диагностическое, сколько эпидемиологическое и прогностическое значение.

Anti-HBs начинают циркулировать в крови в период реконвалесценции после прекращения HBs-антигенемии и свидетельствуют о санации организма от вируса. Также они выявляются после вакцинации против ВГВ Для исключения ко-инфекции HDV необходимо проведение обследования по вирусному гепатиту D. Следует учитывать, что в некоторых случаях HBsAg может отсутствовать, а при инфицировании мутантным штаммом не определяется HBeAg, поэтому целесообразно определять сразу несколько маркеров. Критерии лабораторного подтверждения диагноза представлены в Приложении Г3. Критерии оценки стадии заболевания по результатам серологической диагностики представлены в Приложении А3.

- Рекомендуется всем пациентам молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита B (Hepatitis B virus) (определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, качественное исследование) целью подтверждения этиологии гепатита [1 - 6, 8 - 10, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: ДНК HBV - показатель репликации вируса и может быть обнаружена в инкубационный, желтушный периоды, а также в более поздние сроки (при обострении, прогредиентном, затяжном и хроническом течении) заболевания ДНК начинает обнаруживаться в крови в среднем через месяц после инфицирования и является первым диагностическим маркером ВГВ, опережая появление HBsAg на 10 - 20 дней. Исследование на ДНК ВГВ позволяет проводить раннюю диагностику ОГВ, выявлять скрытые (латентные) формы ВГВ и мутантные по HBeAg штаммы вируса. При затяжном течении гепатита целесообразно определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование для оценки динамики вирусной активности и прогнозирования исхода заболевания.

- Рекомендуется пациентам с тяжелым течением заболевания определение группы крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор) для своевременного проведения гемотрансфузии в случае развития геморрагического синдрома [1 - 6, 8, 10, 48, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5) Комментарии: проводится у пациентов с тяжелыми и фульминантными формами течения гепатита.

На этапе патогенетической и симптоматической терапии

- Рекомендуется всем пациентам динамический контроль показателей общего (клинического) анализа крови с определением лейкоцитарной формулы с целью выявления осложнений и сопутствующей патологии не реже 1 раза в 14 дней. [1 - 6, 8 - 10, 48, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: Позволяет оценить степень выраженности воспалительного процесса (по уровню лейкоцитов, лейкоцитарной формуле и СОЭ) и оценить риск развития кровотечений (по уровню тромбоцитов). Выполняется с периодичностью 1 раз в 7 - 14 дней. При наличии клинических показаний - частота выполнения на усмотрение лечащего врача.

- Рекомендуется пациентам с повышенной активностью АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы, повышением уровня билирубина, в крови на этапе диагностики и лечения заболевания, динамический контроль показателей, не реже 1 раза в 14 дней с целью своевременного выявления тяжелого и осложненного течения заболевания [1 - 6, 8, 10, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: выполняется с периодичностью 1 раз в 7 - 14 дней. При наличии клинических показаний - частота выполнения биохимического анализа крови на усмотрение лечащего врача.

- Рекомендуется пациентам, имеющим отклонения в показателях коагулограммы, общего белка и альбумина на этапе постановки диагноза и лечения, а также пациентам с клиническими признаками снижения белково-синтетической функции печени (отеки, геморрагический синдром) динамический контроль этих показателей не реже 1 раза в 14 дней для контроля за течением заболевания [1 - 6, 8, 10, 48].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: выполняется с периодичностью 1 раз в 7 - 14 дней. При наличии клинических показаний - частота выполнения на усмотрение лечащего врача.