1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Длительность инкубационного периода может колебаться от 42 до 180 дней, в большинстве случаев - 60 - 120 дней [1 - 4, 6, 8, 10].

Для клинически манифестных форм ОГВ характерно циклическое течение с постепенным началом. Выделяют следующие периоды болезни: инкубационный, преджелтушный (продромальный/начальный), желтушный (период разгара болезни), и период реконвалесценции (фаза угасания желтухи) [1 - 4, 6, 8, 10].

Продолжительность инкубационного периода от 2-х до 6-ти месяцев. При массивном инфицировании (как правило, при гемотрансфузиях) может отмечаться уменьшение инкубационного периода до 1,5 - 2-х месяцев. В случае инфицирования в результате бытового контакта, парентеральных манипуляций (инъекции) или при половом пути передачи продолжительность инкубационного периода составляет 4 - 6 месяцев [1 - 4, 6, 8, 10].

Преджелтушный период продолжается от 4 до 7 - 10 дней, реже до 14 дней. Для него характерны астеновегетативный и диспепсический синдромы, а также гепатомегалия. Артралгический синдром, часто регистрирующийся у взрослых в этом периоде болезни, у детей встречается редко. Заболевание начинается постепенно. Температура тела, как правило, повышена незначительно (за исключением тяжелых фульминантных форм). Первыми признаками являются слабость, вялость, быстрая утомляемость - проявления астеновегетативного синдрома, и симптомы диспепсии (снижение аппетита, вплоть полного отказа от еды, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, вздутие живота, запор (реже - диарея). Характерно также возникновение тупых болей и чувства тяжести в правом подреберье, начинающееся со 2 - 3 дня, с прогрессивным нарастанием к концу преджелтушного периода. У части детей (10%) отмечаются экзантема (обычно уртикарная) и признаки васкулита. В преджелтушном и желтушном периодах возможно возникновение папулезного акродерматита (синдром Джанотти - Крости); на предплечьях, голенях (на других участках тела значительно реже) возникают папулы темно-красного (медного) цвета, что связанно с поражением кожи иммунными комплексами. Заканчивается преджелтушный период изменением окраски экскрементов - ахолией кала (цвет кала - светло-серый) и потемнением мочи. Желтуха, как правило, возникает через 1 - 2 дня после этого [1 - 4, 6, 8, 10]. У 5 - 7% пациентов преджелтушный период может отсутствовать. Тогда потемнение мочи и желтушность склер будут служить первыми симптомами болезни [8]. При лабораторном обследовании в моче обнаруживают повышение уровня уробилиногена, иногда желчные пигменты. В биохимическом анализе крови отмечается повышение АЛТ и АСТ. Изменения в периферической крови на начальном этапе болезни не характерны. Может отмечаться небольшой лейкоцитоз, тенденция к лимфоцитозу, СОЭ, как правило, в пределах нормы. При вирусологическом обследовании обнаруживается специфические маркеры HBV инфекции (HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM), в ПЦР крови детектируется ДНК HBV [14, 6, 8, 10].

Желтушный период продолжается от 2-х до 6-ти недель, чаще 3 - 4 недели. В единичных случаях желтуха сохранятся меньше 7 дней, редко отмечается и более длительное ее сохранение - до нескольких месяцев. В отличие от гепатита A, переход заболевания в желтушный период обычно не сопровождается улучшением общего состояния. Остаются выраженными и нередко нарастают симптомы интоксикации: слабость, раздражительность, головная боль, поверхностный сон, снижение аппетита до анорексии (при тяжелых формах), тошнота и иногда рвота. У некоторых больных, особенно у подростков, возникает эйфория, которая может быть предвестником энцефалопатии, но создает обманчивое впечатление улучшения состояния. Желтуха при ОГВ нарастает постепенно - обычно в течение 5 - 6 дней, иногда до 2 недель и дольше. Первоначально желтушное окрашивание приобретают склеры, слизистая оболочка твердого неба и уздечка языка, позднее окрашивается кожа. Моча становится темной, кал на высоте желтухи ахоличный. Максимума желтуха достигает на 2 - 3 неделе, в течение 5 - 10 отмечается ее стабилизация, в дальнейшем сменяющаяся угасанием. Интенсивность желтухи обычно соответствует тяжести заболевания. В желтушном периоде еще более увеличивается печень [1 - 4, 6, 8, 10]. У подростков, особенно у девочек, нередко отмечается зуд кожи, интенсивность которого не коррелирует со степенью желтухи, а желтуха удерживается длительно и имеет зеленоватый оттенок, что является признаком холестаза. Нередко отмечаются носовые кровотечения. Появляются экхимозы (коагулопатия). При этом часто определяются гипотензия, брадикардия, приглушенность тонов сердца и систолический шум, обусловленные ваготоническим эффектом желчных кислот. Больных беспокоит чувство тяжести в эпигастральной области и правом подреберье, особенно после еды, вследствие растяжения капсулы печени. У подростков могут наблюдаться резкие боли, связанные с перигепатитом, холангиогепатитом или начинающейся гепатодистрофией [6]. Язык больных обычно покрыт белым или бурым налетом. У детей отмечаются жалобы на чувство тяжести и боли в правом подреберье. При пальпации выявляется увеличение и болезненность печени, больше за счет левой доли (у подростков может увеличиваться преимущественно правая доля), консистенция эластичная или плотноэластичная, поверхность гладкая. Селезенка также увеличивается, но несколько реже. Сокращение размеров печени на фоне прогрессирующей желтухи и интоксикации - неблагоприятный признак, указывающий на развивающуюся злокачественную форму. Плотная консистенция печени, особенно правой доли, заостренный край, сохраняющиеся после исчезновения желтухи, могут свидетельствовать о переходе болезни в затяжную форму и требуют активного диспансерного наблюдения в отношении формирования хронического гепатита, особенно у подростков [6]. На протяжении всего желтушного периода регистрируется значительно повышение активности печеночных трансаминаз (в 30 - 50 раз выше нормы). При тяжелом течении болезни нарушается белково-синтетическая функция печени (снижается содержание альбумина, протромбинового индекса). В периферической крови обнаруживают тенденцию к лейкопении и лимфо-, моноцитозу, СОЭ снижается или в норме. Фаза угасания желтухи характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением показателей функциональных печеночных тестов [1, 2]. Как правило, фаза угасания обычно более продолжительная, чем фаза нарастания. Она характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением функциональных печеночных тестов. Однако у ряда больных развиваются обострения, протекающие, как правило, более легко [6].

Период реконвалесценции - клиническое выздоровление и нормализация биохимических показателей обычно происходят в течение 6 месяцев после начала заболевания. Наиболее длительно сохраняются астеновегетативный синдром и чувство дискомфорта в правом подреберье. Клинико-биохимические отклонения купируются медленно: содержание билирубина в сыворотке нормализуется в течение 2 - 4 недель; повышение трансаминаз сохраняется от 1 до 3 месяцев. У пациентов можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесценции, возможны рецидивы (клинические и/или лабораторные - биохимические) с характерными синдромами, что требует дифференциации с хроническими гепатитами и/или суперинфекциями другими гепатотропными вирусами [1, 2, 6].

При тяжелой форме болезни (30 - 40% случаев) значительно выражен синдром интоксикации в виде астении, головной боли, анорексии, тошноты и рвоты, инсомнии и эйфории, часто возникают признаки геморрагического синдрома в сочетании с яркой ("шафранной") желтухой. Резко нарушены все функциональные тесты печени. При неосложненном течении тяжелые формы заканчиваются выздоровлением через 10 - 12 недель и более [6]. Критерии тяжести ОГВ представлены в Приложении А3

У новорожденных и детей младшей возрастной группы ОГВ преимущественно протекает бессимптомно, без классической желтухи, но в 70 - 90% случаев переходит в хронический процесс. По всей видимости, это связано с несовершенством и незрелостью иммунной системы. Гепатит B у пожилых людей часто имеет тяжелое течение, характерна значительная продолжительность болезни и имеются признаки холестаза. Наблюдается значительная диспротеинемия, высокий уровень в крови билирубина. холестерина и щелочной фосфатазы. На течение гепатита ОГВ неблагоприятно влияет наличие сопутствующих хронических заболеваний [1 - 4, 6, 8, 10, 47].

Злокачественный (фульминантный) гепатит является самостоятельной формой вирусного гепатита В, характеризующейся массивным или субмассивным некрозом печени, прогрессирующей печеночной недостаточностью и высокой летальностью. Этиопатогенетическими факторами развития злокачественногоо вирусного гепатита являются как особенности вируса (инфицирование мутантными формами - pre-core мутант HBV, высокая инфицирующая доза возбудителя), так и особенности организма ребенка (чрезмерный иммунный ответ).

Различают фульминантный гепатит, протекающие с развитием прекомы, комы и без них. В зависимости от темпа, характера клинической симптоматики и морфологических изменений выделяют:

1. Молниеносное течение (развитие печеночной комы и летального исхода в преджелтушном периоде в первые 3 - 4 дня от начала заболевания).

2. Острое течение (печеночная кома в разгар клинических симптомов, 5 - 8-й день желтушного периода).

3. Подострое течение (постепенное волнообразное прогрессирование клинических симптомов и развитие печеночной комы на 3 - 5-й неделе заболевания).

Злокачественные формы ОГВ следует отличать от цирроза печени при хроническом гепатите, когда печеночная кома развивается в исходе течения декомпенсированного цирроза печени. Характерным является короткий преджелтушный период (3 - 5 дней), острое начало заболевания с повышения температуры тела до 38 - 40 °C, вялость, адинамия, сонливость с приступами беспокойства и двигательным возбуждением, выраженные диспептические расстройства (тошнота, рвота, срыгивание, вздутие живота, разжижение и/или учащение стула). С появлением желтухи состояние больных резко ухудшается, симптомы интоксикации быстро нарастают, рвота становится более частой с примесью крови, прогрессирует геморрагический синдром, уменьшаются размеры печени, развиваются симптомы сердечно-сосудистой недостаточности.

Клинические симптомы злокачественной формы можно разделить на следующие группы:

1. Нервно-психические расстройства. У детей раннего возраста возникает психомоторное возбуждение, беспричинный плач, вскрикивания, тремор рук, дрожание подбородка, тонико-клонические судороги. Приступы длятся часами, возникают обычно в ночное время. У старших детей отмечается неустойчивость психики, раздражительность, дезориентированность во времени и пространстве, приступы тоски, провалы памяти, расстройство почерка; развитие острого психоза, делирия, бреда, галлюцинаций, состояния возбуждения; тонико-клонические судороги, нарушение сознания, появление патологических рефлексов; для детей всех возрастов характерна инверсия сна - сонливость днем и бессонница ночью.

2. Рвота: отмечается тошнота, повторная рвота в преджелтушном и желтушном периоде, у детей раннего возраста - частые срыгивания, примесь крови в рвотных массах, рвота "кофейной гущей".

3. Геморрагический синдром: носовые кровотечения, кровотечения в ЖКТ, дегтеобразный стул (мелена), геморрагическая сыпь (кожа, слизистые). Причины: нарушение синтеза факторов свертывания, фибриногенопатия, снижение витамин K-зависимых ферментов.

4. Желтуха. Быстро усиливается и достигает максимальной выраженности в коматозный период. У детей раннего возраста желтуха менее выражена, так как у них хорошая гидрофильность тканей.

5. Печеночный запах: напоминает запах сырой печени, развивается вследствие нарушения обмена метионина, накопления в крови метилмеркаптана.

6. Лихорадка: может достигать 40 °C и выше, в терминальный период не поддается воздействию препаратов, обладающих жаропонижающим действием, у части больных заболевание протекает при нормальной температуре, повышение температуры свидетельствует о присоединении интеркуррентных заболеваний.

7. Уменьшение размеров печени. Один из наиболее характерных, но не ранних (!) признаков заболевания. На ранних этапах развития злокачественного гепатита размеры печени, как правило, увеличены, но консистенция становится менее плотной, тестообразной. В дальнейшем наблюдается быстрое сокращение размеров печени, отражающее динамику развития массивных некрозов.

8. Болевой синдром относится к ранним признакам развивающейся злокачественной формы. Связан с некрозом и аутолитическим распадом паренхимы, в меньшей степени - с поражением желчевыводящих путей и капсулы печени. Проявляется тупыми и ноющими болями в правом подреберье, иногда напоминает резкие боли при желчнокаменной болезни. У маленьких детей проявляются резким беспокойством, вскрикиванием; при попытке пальпировать печень возникает двигательное беспокойство и усиливается крик.

9. Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, снижение АД, может быть по типу коллапса, иногда экстрасистолия, преждевременное появление 2-го тона, сниженный венозный возврат.

10. Со стороны органов дыхания: одышка (токсическое шумное дыхание), отек легких.

11. Поражение почек: снижение количества суточной мочи (шунтирование крови мимо клубочковых капилляров, канальцевый некроз).

Одновременно и вслед за этими симптомами наступает затемнение сознания с развитием печеночной комы. Термином "кома" принято обозначать бессознательное состояние с нарушением рефлекторной деятельности и расстройством жизненно важных функций (кровообращения, дыхания, обменных процессов) в результате глубокого торможения коры головного мозга с распространением на подкорковые и нижележащие отделы головного мозга. Кома - это резкое торможение нервно-психической деятельности, характеризующееся нарушением чувствительности, рефлексов и отсутствием реакции на различные раздражители. На начальной стадии (прекома) приступы психомоторного возбуждения сменяются периодами адинамии, сонливости, дети не могут фиксировать взгляд на игрушках, периодически не узнают мать, но на болевые раздражители реагируют плачем. Реакция зрачков на свет сохранена. Брюшные рефлексы обычно не вызываются. У 50% больных отмечаются судорожные подергивания в отдельных мышечных группах, иногда дрожание верхних конечностей, тонико-клонические судороги. Постоянными симптомами прекомы являются повторная рвота по типу кофейной гущи, повышение температуры тела, геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, тахикардия, токсическая одышка, вздутие живота, пастозность тканей. Размеры печени уменьшаются, край печени плотноватой консистенции, выступает из-под края реберной дуги на 1 - 2 см. Продолжительность прекомы у больных с острым течением гепатодистрофии составляет 1 - 1,5 дня, а при подостром течении - в среднем 8 дней. Вслед за прекомой развивается печеночная кома. При коме отмечается стойкое отсутствие сознания, ребенок беспокойный, не реагирует на осмотр, зрачки сужены, с вялой реакцией на свет, усиливается тремор, учащаются судороги. Однако в этой стадии сохраняется реакция на болевые раздражители, глотание не нарушено. Постоянно отмечается геморрагический синдром, тахикардия, токсическая одышка, "печеночный" запах, вздутие живота, пастозность тканей появляется только на фоне формирующегося цирроза. Печень пальпируется у края реберной дуги. Диурез резко уменьшен. При прогрессировании комы отмечается полное отсутствие сознания, реакции на болевые раздражители, расширенные зрачки без реакции на свет, исчезновение корнеального рефлекса, расстройство дыхания по типу Куссмауля или Чейна-Стокса, периодически возникающие судороги, учащение пульса до 180 - 200 ударов/минуту, слабого наполнения. В терминальной стадии нередко наступает недержание мочи и кала. Продолжительность комы при остром течении составляет в среднем 17 часов, при подострой гепатодистрофии - 24 часа. Для своевременной диагностики печеночной комы, возникающей у больных со злокачественными формами вирусного гепатита, кроме симптомов поражения ЦНС, важное значение имеют такие симптомы, как интенсивность желтухи, выраженность геморрагического синдрома, появление лихорадки, несвязанной с присоединением вторичных заболеваний, вздутие живота, "печеночный" запах, лабильность пульса, тахикардия, токсическая одышка, уменьшение размеров печени, ее размягчение, болезненность при пальпации. Лабораторные данные при злокачественной форме гепатита:

- повышение непрямого билирубина;

- соотношение АсАТ: АлАТ > 1;

- билирубин-ферментная диссоциация;

- билирубин-протеидная диссоциация;

- снижение уровня протромбина, фибриногена;

- снижение концентрации HBsAg, раннее появление anti-HBs;

- анемия.

Исходы ОГВ: выздоровление с полным восстановлением функции печени, выздоровление с остаточными явлениями в виде гепатофиброза, с поражением билиарной системы. Летальные исходы с высокой частотой (до 50% и выше) отмечаются при злокачественной форме. Продолжительные наблюдения в катамнезе показали, что манифестные (желтушные) формы ОГВ у детей не заканчиваются развитием хронического гепатита. Все случаи так называемой "хронизации острого гепатита B" требуют исключения суперинфекции, в первую очередь HAV и HDV у больного ХГВ, а также другой патологии. Атипичные формы гепатита B трудно отличимы от первично-хронического течения гепатита В и требуют особого внимания врача [6].

Осложнениями могут быть острая печеночная недостаточность (ОПН в 0,8 - 1% случаев), массивный геморрагический синдром, обострения и рецидивы болезни (в 1 - 1,5% случаев), поражение желчных путей, возможно наслоение вторичной бактериальной инфекции (пневмония, холангит, холецистит и др.) [1 - 4, 6, 8, 10].

Дифференциальная диагностика ВГВ проводится с заболеваниями, которые проявляются сходными синдромами в преджелтушный и желтушный периоды. В преджелтушный период дифференциальный диагноз ОГВ проводят с респираторными инфекциями, острыми кишечными инфекциями вирусной и бактериальной природы, а при наличии выраженного абдоминального синдрома - с обострением хронической гастродуоденальной патологии, острой хирургической патологией другими заболеваниями органов брюшной полости В желтушный период заболевания дифференциальный диагноз ОГВ проводится со всеми видами желтух (надпеченочными, печеночными и подпеченочными), основываясь на опорных клинико-лабораторных данных При надпеченочных желтухах (конъюгационные, гемолитические при AB0-, Rh- несовместимости, анемия Минковского-Шоффара, талассемия) опорные диагностические признаки - спленомегалия (более выражена, чем гепатомегалия), гипербилирубинемия за счет непрямой фракции, отсутствие уробилинемии и ахолии, в клиническом анализе крови анемия, ретикулоцитоз, положительная прямая реакция Кумбса. Возможны нарушения структуры эритроцитов. Во многих случаях есть указания на наследственный фактор.

Пигментные гепатозы также протекают с желтухой преимущественно за счет повышения уровня непрямой фракции билирубина (синдром Криглера-Найяра, Жильбера), либо обеих фракций (Ротора и Дабина-Джонсона) без существенного нарастания аминотрансфераз, но обусловлены они дефектом (мутацией) внутрипеченочных ферментов, участвующих в процессе глюкуронизации. Печеночные или паренхиматозные желтухи (при инфекционных, в том числе герпесвирусных, паразитарных, глистных заболеваниях, токсических, лекарственных и аутоиммунных поражениях печени) - опорные симптомы кроме цитолиза, симптомы поражения других органов и систем, выраженные изменениями гемограммы, положительные результаты специфических серологических, бактериологически и вирусологических показателей. Воспалительные заболевания органов брюшной полости (гастрит, холецистит, панкреатит) также могут сопровождаться реактивным гепатитом с высоким уровнем трансфераз, но ведущими признаками будут симптомы острого живота, лейкоцитоз со сдвигом влево и высокое СОЭ. Подпеченочные желтухи (обусловлены различными опухолями, кистами, аномалиями развития) - опорными симптомами являются симптомы холестаза - интенсивная желтуха, зуд, лихорадка, высокий уровень прямого билирубина, ЩФ, ГГТП при нормальном или умеренном повышении АЛТ, АСТ. В постановке диагноза решающими являются результаты инструментального обследования (УЗИ, КТ, МРТ), а в ряде случаев данные диагностической пункции печени. Также дифференциальная диагностика проводится с другими острыми вирусными гепатитами (A, C, D, E) [1 - 6, 10].