Приложение № 1
к приказу Россельхознадзора от 16 декабря 2021 г. № 1490
Форма
Заявление
о государственной регистрации кормовой добавки
1. Информация о кормовой добавке	
1.1.	Торговое наименование на русском языке		
1.2.	Форма кормовой
добавки		
1.3.	Кормовая добавка используется для целей:
(необходимое отметить)	1.3.1. Обогащение рациона животных недостающими питательными веществами, нормализация обмена веществ животных		
		1.3.2. Повышение продуктивности животных		
		1.3.3. Улучшение потребительских свойств кормов		
		1.3.4. Улучшение усвоения питательных веществ		
		1.3.5. Улучшение потребительских свойств продуктов животноводства		
1.4.	Вид кормовой добавки, для целей, указанных в подпунктах 1.3.1, 1.3.2, 1.3.4
(необходимое отметить)	Однокомпонентная кормовая добавка, действующее вещество которой использовалось в качестве действующего вещества в ранее зарегистрированных однокомпонентных кормовых добавках		
		Однокомпонентная кормовая добавка, действующее вещество которой не использовалось в качестве действующего вещества в ранее зарегистрированных однокомпонентных кормовых добавках		
		Многокомпонентная кормовая добавка		
	Вид кормовой добавки, для целей, указанных в подпункте 1.3.3
(необходимое отметить)	Однокомпонентная/многокомпонентная кормовая добавка, натуральное действующее вещество которой использовалось в качестве действующего вещества в ранее зарегистрированных кормовых добавках		
		Однокомпонентная/многокомпонентная кормовая добавка, натуральное действующее вещество которой не использовалось в качестве действующего вещества в ранее зарегистрированных кормовых добавках		
		Однокомпонентная кормовая добавка,
синтезированное действующее вещество которой использовалось в качестве действующего вещества в ранее зарегистрированных однокомпонентных кормовых добавках		
		Однокомпонентная кормовая добавка,
синтезированное действующее вещество которой не использовалось в качестве действующего вещества в ранее зарегистрированных однокомпонентных кормовых добавках		
		Многокомпонентная кормовая добавка, содержащая синтезированное действующее вещество		
	Вид кормовой добавки, для целей, указанных в подпункте 1.3.5
(необходимое отметить)	Кормовая добавка, натуральное действующее вещество которой использовалось в качестве действующего вещества в ранее зарегистрированных кормовых добавках		
		Кормовая добавка, натуральное действующее вещество которой не использовалось в качестве действующего вещества в ранее зарегистрированных кормовых добавках		
		Кормовая добавка, содержащая синтезированное действующее вещество		
1.5.	Регистрационный номер свидетельства
о государственной регистрации генно-инженерно-модифицированного организма, предназначенного для выпуска в окружающую среду (для кормовых добавок, полученных с применением генно-инженерно-модифицированных организмов или содержащих такие организмы)		
2. Информация о разработчике (Заявителе)	
2.1.	Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии)		
2.2.	Адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), телефон, ИНН/ОГРН (ОГРНИП)		
2.3.	Адрес электронной почты (при наличии)		
3. Информация об уполномоченном представителе Заявителя	
3.1.	Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии)		
3.2.	Адрес в пределах места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя), телефон, ИНН/ОГРН (ОГРНИП)		
3.3.	Адрес электронной почты (при наличии)		
3.4.	Документ, удостоверяющий полномочия представителя (с указанием даты и №)		
3.5.	Контактное лицо (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес, адрес электронной почты (при наличии)		
4. Информация о производителе (производителях) кормовой добавки
(в случае наличия нескольких производителей и (или) нескольких мест осуществления
производства необходимо указать каждое их них)	
	Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии)	Адрес в пределах места нахождения
юридического лица
(адрес места жительства индивидуального предпринимателя), ИНН/ОГРНИП	Наименование и адрес места производства, ИНН/ОГРНИП	
4.1.				
5. Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины	
	Наименование плательщика	ИНН/КПП	Номер	Дата	
5.1.					
6. Взаимодействие с Федеральной службой по ветеринарному и фитосанитарному
надзору (необходимое отметить)	
В электронной форме		На бумажном носителе		
(адрес электронной почты)				

Перечень (опись) приложенных к заявлению документов:
№	Наименование документа	Количество
страниц	
1.			

Заявление подано:	«		»		20		г.	
Заявление представил:
						М.П.	
(должность)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)		(подпись)		(при наличии)