Приложение 3. Заявление на получение лицензии на реализацию лекарственных средств на территории Российской Федерации для физического лица

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПОЛУЧЕНИЕ ЛИЦЕНЗИИ НА РЕАЛИЗАЦИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

Заявитель ____________________________________________________

(инициалы, фамилия)

Паспорт серия _______________N____________выдан_______________

(кем, когда)

Адрес________________________________телефон__________________

Сертификат специалиста________________________________________

(N, кем выдан)

Код ОКПО _____________________________________________________

Виды реализации лекарственных средств на территории Российской

Федерации

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

на срок с "___"___________199__г. по "___"_____________199__г.

С условиями и требованиями лицензирования, а также законами,

правилами и положениями, регулирующими осуществление реализации

лекарственных средств, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Документы по перечню в количестве ______ листов сдал

"___"_____________199__г. _________________________

(подпись)

М.П.

Документы принял _________________________________________

(инициалы, фамилия, должность принявшего)

"___"_____________199__г. ______________

(подпись)

РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N ____________ от "___"_____________199__г.