Приложение 3. Именная заявка

Приложение 3

к положению о межрегиональных

и всероссийских спортивных

соревнованиях по спорту лиц

с интеллектуальными нарушениями

на 2022 год

ИМЕННАЯ ЗАЯВКА

на участие в ___________________________ по ___________________________

(наименование соревнования) (спортивная дисциплина)

_______________________________________________________________________

(место проведения, сроки проведения)

от ____________________________________________________________________

(наименование организации, город, субъект Российской Федерации)

п/п

Фамилия, имя, отчество (полностью)

Дата рождения

Адрес постоянного места жительства

Спортивный разряд

Психологическое тестирование (дата прохождения)

Справка МСЭ, N (при наличии)

Шифр диагноза

Допуск врача

Подпись и печать врача

Число

Месяц

Год

Тренер команды _______________/ ________________________________/

(подпись) (фамилия, имя, отчество полностью)

Всего допущено человек _____ Врач ___________/ ________________________/ МП

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта ________/ ______________________/ МП

(подпись) (фамилия, имя, отчество)

Руководитель регионального отделения

Общероссийской общественной организации

"Всероссийской федерации спорта лиц

с интеллектуальными нарушениями" ____________/ _______________________/

МП (подпись) (фамилия, имя, отчество)