2.4. Инструментальные диагностические исследования

Рекомендуется ультразвуковое исследование почек с дуплексной допплерографией, мочевого пузыря всем пациентам с подозрением или диагностированной ХБП с целью диагностики патологических изменений, контроля в динамике, в т.ч. лечения [6].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: Частота исследований в динамике определяется клинической ситуацией. Ультразвуковое исследование почек позволяет установить их размеры, положение, особенности строения, оценить состояние паренхимы и ЧЛС почек, выраженность нефросклероза, а также заподозрить сосудистые аномалии, которые могут быть причиной вазоренальной гипертензии (стеноз почечной артерии, тромбоз магистральных почечных сосудов). Допплерографическое исследование оценивает состояние ренального кровотока. Пренатальная ультразвуковая диагностика может выявить новорожденных с риском развития ХБП, особенно если есть аномалии обеих почек.

При ультразвуковом исследовании следует сравнить измеренную длину каждой почки с нормативными значениями, соответствующими возрасту. Размер почек меньше нормы указывает на уменьшение массы почек из-за CAKUT (например, гипоплазию почек), медленный рост или потерю почечной паренхимы, связанную с основным заболеванием или травмой.

Дети с врожденной единственной почкой подвержены риску снижения СКФ. Факторы риска снижения СКФ для единственной почки включают дополнительные аномалии почек и мочевыводящих путей и длину почки, не соответствующую ожидаемой компенсаторной гипертрофии.

- Не рекомендуется проведение обзорной рентгенографии почек, экскреторной урографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), компьютерной томографии (КТ) или изотопных методов исследования с целью первичной диагностики или скрининга ХБП [6].

(УУР C, УДД 5)

Комментарий: Обзорная рентгенография почек обладает низкой информативностью в отношении выявления изменений паренхимы органа. Контрастные исследования при необходимости следует проводить после оценки функции почек для применения мер профилактики осложнений этих процедур.

- Не рекомендуется у пациентов с ХБП проведение исследований с внутрисосудистым введением контрастных средств, применение которых может быть причиной повреждения почек. Решение об использовании такой диагностики должно быть принято на индивидуальной основе с учетом пользы результатов исследования для пациента и потенциальных почечных рисков [6, 133].

(УУР C, УДД 5)

Комментарий: У пациентов с ХБП при диагностике, связанной с использованием контрастных средств, следует тщательно взвешивать риск развития острого нарушения функции почек с диагностической ценностью исследования и его возможным влиянием на тактику лечения для снижения рисков неблагоприятных почечных эффектов такого вида исследований.

- Рекомендуется измерение артериального давления на периферических артериях у всех детей с ХБП при каждом визите к врачу-педиатру/врачу общей практики (семейному врачу) или к врачу-нефрологу [6, 132].

(УУР C, УДД 5)

Комментарий: подробно информация об измерении АД у детей при артериальной гипертензии изложена в клинических рекомендациях по артериальной гипертензии у детей.

- Рекомендуется проведение суточного мониторирования артериального давления (СМАД) с помощью переносных мониторов АД (Регистратор амбулаторный для мониторинга артериального давления, Регистратор амбулаторный для мониторинга артериального давления с определением аритмии) пациентам старше 5 лет с ХБП 4 - 5 ст. 1 раз в 6 - 12 мес. и детям с ХБП 1 - 3 ст. при выявлении эпизодов подъема АД и/или изменений сердца (гипертрофии миокарда, расширения аорты) по данным эхокардиографии [46, 134].

(УУР C, УДД 5)

Комментарий: Детям младше 5 лет проведение СМАД затруднено, поскольку они не могут спокойно переносить процедуры частых автоматических измерений АД. СМАД позволяет выявить маскированную АТ, гипертензию "белого халата", нарушения суточного ритма АД ("non-dipper"), а также уточнить степень артериальной гипертензии, оценить эффективность антигипертензивной терапии. При интерпретации результатов СМАД оценивают средние величины САД и ДАД за сутки, в дневное и ночное время. Их значения оцениваются с учетом пола, возраста и роста по процентильным таблицам, разработанным на основании обследования выборки здоровых детей от 5 до 16 лет [70, 135].

Помимо средних значений САД и ДАД, при СМАД оценивают максимальные и минимальные значения АД в разные периоды суток, показатели "нагрузки давлением" - индекс времени гипертензии, вариабельность АД, степень ночного снижения АД, величину и скорость утреннего подъема АД, длительность гипотонических эпизодов.

Следует учесть, что в настоящее время нет справочных данных для детей ростом менее 120 см, что затрудняет интерпретацию результатов. Данные по центильному распределению АД у детей при разовых измерениях и при СМАД см. в приложении 1 [46].

См. клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей.

- Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) (Регистрация электрокардиограммы, Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных) всем детям с ХБП 3 - 5 ст. для регистрации электрической активности сердечной мышцы, диагностики нарушений сердечного ритма, выявления ишемии, изменений метаболического характера (гиперкалиемия) [136].

(УУР B, УДД 3)

Комментарий: У детей с ХБП 3 ст. целесообразно выполнять ЭКГ 1 раз в 6 мес, у детей с ХБП 4 - 5 ст. - каждые 3 мес, а при необходимости (наличие симптомов аритмии, экстрасистолии, АГ, недостаточности кровообращения) чаще.

См. клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей.

- Рекомендуется проведение холтеровского мониторирования сердечного ритма в течение суток детям с ХБП 3 - 5 ст. с признаками нарушения ритма по данным физикального обследования и/или рутинной ЭКГ [137, 138].

(УУР C, УДД 4)

Комментарий: данное исследование позволяет верифицировать характер и выраженность нарушений сердечного ритма и проводимости, выявить эпизоды ишемии миокарда. Частота проведения холтеровского мониторирования сердечного ритма определяется клинической ситуацией.

См. клинические рекомендации по артериальной гипертензии у детей.

- Рекомендуется проведение эхокардиографии (Эхо-КГ) пациентам с ХБП каждые 6 - 12 мес, а при необходимости (резистентная к терапии АГ, клинические признаки НК, выявление изменений сердца по данным ранее проведенной Эхо-КГ) каждые 3 мес. или чаще, в зависимости от клинической ситуации [138].

(УУР C, УДД 5)

Комментарий: Эхо-КГ позволяет выявить: гипертрофию миокарда (утолщение МЖП, ЗСЛЖ, увеличение индекса массы миокарда ЛЖ), нарушение ДФЛЖ; нарушение механики расслабления миокарда, дилатацию ЛЖ, снижение сократительной способности миокарда, изменения аорты (расширение, уплотнение стенок), легочную гипертензию, изменения коронарных артерий (уплотнение стенок, кальцификаты в стенках КА), недостаточность клапанов сердца, гидроперикард. Снижение глобальной сократимости миокарда диагностируют при фракции выброса менее 55%, фракции укорочения менее 35%. При Эхо-КГ возможно выявить признаки кальцификации сосудистой стенки, клапанов и папиллярных мышц миокарда.

- Рекомендуется проведение рентгенографии легких/рентгенографии легких цифровой у пациентов с ХБП при ухудшении состояния ребенка, появлении одышки [139, 140].

(УУР C, УДД 5)

Комментарий: рентгенография легких/рентгенография легких цифровая позволяет оценить размеры сердца, состояние легочной ткани (признаки отека легких), выявить наличие жидкости в плевральных полостях.

- Рекомендуется проведение рентгенографии конечностей (рентгенография верхней конечности, рентгенография нижней конечности) у пациентов с ХБП при признаках костно-минеральных нарушений [131]

(УУР C, УДД 5)

Комментарий: Рентгенологическими признаками МКН-ХБП является расширение Лоозеровских зон (горизонтальные зоны просветления в длинных трубчатых костях), нарушение структур метафизов трубчатых костей; эпифизеолизы ("соскальзывание" эпифиза с диафиза); переломы самой разной локализации, повторные и спонтанные переломы (нередко без болевого синдрома). У детей с ХБП 5 ст., находящихся на диализе в течение нескольких лет, можно выявить кальцификацию магистральных артерий конечностей. Кальцифицированные артерии визуализируются на рентгенограмме в виде рентген-позитивных тяжей неравномерной плотности.

(УУР C, УДД 5)

- Рекомендуется проведение биоимпедансной спектроскопии (Определение процентного соотношения воды, мышечной и жировой ткани с помощью биоимпедансметра) (анализатор состава тела биоэлектрический) пациентам старше 2-х лет с ХБП 4 - 5 ст. при подозрении на скрытые отеки, для определения "сухого веса" у пациентов на диализе [142].

(УУР C, УДД 5)

Комментарий: Современные биоимпендансметры (анализаторы состава тела биоэлектрические) позволяют определить тощую массу тела, массу жировой ткани, объем неклеточной и внутриклеточной жидкости, избыток внеклеточной жидкости. Относительным противопоказанием служит возраст ребенка младше 2-х лет и вес менее 10 кг.

- Рекомендуется проведение Компьютерной томографии головного мозга, и/или Магнитно-резонансной томографии головного мозга при кризовом течении АГ, возникновении судорог или очаговых неврологических симптомов у пациентов с ХБП для исключения нарушения мозгового кровообращения, ишемического или геморрагического инсульта [143, 144, 145, 146].

(УУР B, УДД 3)

Комментарий: Детям до 5-ти лет для проведения этих процедур, как правило, требуется медикаментозная седация, что несколько ограничивает их применение.

Наркоз - по показаниям.

- Рекомендуется пациентам с АГ при ХБП проведение фундоскопии (офтальмоскопия/биомикрофотография глазного дна с использованием фундус-камеры) для выявления гипертонической ретинопатии и оценки ее выраженности, а также осложнений АГ (кровоизлияние в сетчатку/стекловидное тело, отслойку сетчатки) [147, 148].

(УУР B, УДД 3)

Комментарий: Осмотр врача-офтальмолога следует проводить не реже 1 раза в год у детей в стабильном состоянии, а также при развитии гипертонического криза, нарушениях зрения.

См. клинические рекомендации по артериальной гипертензии.