2.5 Иные диагностические исследования

- Рекомендуется пациентам с трехростковой панцитопенией, лейкемоидной реакцией, косвенными признаками гемофагоцитарного синдрома для диагностики болезней кроветворной системы Цитологическое исследование пунктата (аспирата) костного мозга (Получение цитологического препарата костного мозга путем пункции) [117, 118].

(УУР C; УДД 5)

- При подозрении на атипичный ГУС и подготовке к трансплантации при любой форме ТМА, приведшей к ХБП 5, рекомендовано проведение молекулярно-генетического исследования методом секвенирования нового поколения (NGS) и секвенирования по Сэнгеру для идентификации генетических мутаций, ассоциированных с аГУС (CFH, MCP, CFI, C3, CFB, THBD, CFHR1, CFHR3, CFHR5). Для выявления делеций или дупликаций проводится мультиплексная зависимая от лигирования амплификация зонда (MLPA) [60].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: При выявлении методом NGS генотипа, свидетельствующего в пользу постановки диагноза, рекомендуется подтверждение генотипа максимально точным методом. К таким методам, признанным во всем мире, относится секвенирование по Сэнгеру, т.е. побуквенное чтение заданного участка ДНК длиной 500 - 1000 нуклеотидов. У пациентов с аГУС для постановки диагноза и принятия решения о тактике лечения идентификация мутаций факторов комплемента не требуется. Генетическое исследование необходимо для определения прогноза и длительности комплемент-блокирующей терапии (экулизумаб**). Следует помнить, что мутации генов регуляторных белков альтернативного пути активации комплемента выявляются не у всех пациентов с аГУС. Однако, отрицательный результат генетического скрининга у пациента с ТМА не исключает наличия аГУС. В настоящее время рекомендуется проведение генетического анализа даже при наличии антител к CFH. Если мутация идентифицируется у пациента с антителами к CFH, решение о дальнейшем лечении должно приниматься индивидуально в каждом случае, в зависимости от титра антител и функциональных последствий мутации. Кроме того, исследование необходимо провести всем пациентам, нуждающимся в трансплантации почки, независимо от формы ТМА; перед отменой терапии экулизумабом** и для диагностики редких форм ТМА (ADAMTS13, DGKE, INF 2, PLG, MUT, MMAA, MMAB, MMACHC, MMADHC, MCEE). В случаях, если причина ТМА не установлена, рекомендуется секвенирование всего экзома для персонализированного лечения [35]. База данных вариантов генов доступна по ссылке: http://www.complement-db.org/home.php.

- Рекомендовано рассмотреть проведение Нефробиопсии (биопсия почки, биопсия почки под контролем ультразвукового исследования) с целью подтверждения диагноза ТМА в сомнительных и неясных ситуациях [119].

(УУР C; УДД 5)

Комментарий: биопсия почки не является обязательной для диагностики той или иной формы ТМА. При проведении нефробиопсии у пациентов с ТМА существует высокий риск кровотечения из-за наличия АГ, тромбоцитопении и уремии. Однако биопсия почки может подтвердить диагноз ТМА в сомнительных и неясных ситуациях: сомнений в диагнозе ТУС, массивной протеинурии у пациентов с анемией и тромбоцитопенией, отсутствие полного лабораторного симптомокомплекса ТМА (чаще всего тромбоцитопении), купирование гематологических проявлений ТМА на фоне сохраняющегося снижения функций почек, подозрения на вторичные формы ТМА, неэффективности экулизумаба.