Хирургическое лечение

- Хирургическое вмешательство рекомендуется выполнить пациентам, у которых ИТ не удалось извлечь эндоскопическим путем; пациентам с длительно стоящим в просвете тонкой кишки ИТ без признаков продвижения, которое невозможно извлечь с помощью тубус(баллонно)-ассистированной энтероскопии; пациентам с перфорацией органа с развитием тяжелых гнойно-септических осложнений - флегмоны, медиастинита, перитонита; пациентам, у которых ИТ обусловило развитие тонкокишечной непроходимости; пациентам с массивным ИТ-ассоциированным кровотечением, которое невозможно остановить эндоскопически [7, 9, 11, 33, 76, 96 - 98] (УУР - C, УДД - 4).

Комментарии. Показаниями для оперативного лечения инородного тела пищевода являются: длительно стоящее инородное тело пищевода с выраженным воспалением вокруг и внедрением в стенку органа; безуспешные попытки эндоскопического удаления ИТ, а также перфорация пищевода инородным телом.

Длинные объекты, застрявшие в ДПК, нуждаются в хирургическом лечении, когда эндоскопические попытки их удаления не приносят результатов [21, 26, 41, 51, 75, 79, 81]. Показанием для лапароскопии или лапаротомии является длительно стоящее инородное тело в кишечнике, которое невозможно извлечь с помощью тубус(баллонно)-ассистированной энтероскопии, развитие кишечной непроходимости или наличие перитонита. Необходимо рассмотреть возможность хирургического вмешательства для удаления опасных ИТ, которые прошли через связку Трейца, не продвигаются в течение 3-х дней после проглатывания, а возможность их эндоскопического извлечения отсутствует. Истинной задержкой видеокапсулы в тонкой кишке служит ее нахождение в просвете кишки более 2-х недель. Именно по истечении этого срока (при отсутствии клинической симптоматики), обсуждается вопрос о необходимости и возможности удаления видеокапсулы с применением тубус-ассистированной энтероскопии, либо о хирургическом вмешательстве.

- Хирургическое вмешательство с целью радикального лечения рекомендуется выполнить пациентам с наличием в просвете ЖКТ контейнера/контейнеров с наркотическими веществами при подозрении на нарушение целостности их упаковки; при отсутствии продвижения контейнера по ЖКТ; в случае развития кишечной непроходимости [25] (УУР - C, УДД - 5).

Комментарии. Симптоматика повреждения упаковки и поступления наркотического вещества в просвет ЖКТ, как правило, проявляется признаками интоксикации. В случае вклинения контейнеров и обструкции просвета ЖКТ развивается клиническая картина кишечной непроходимости [21, 41, 51, 79, 81].

- Пациентам с ИТ ЖКТ, которым показано оперативное лечение, рекомендуется определять объем и метод хирургического вмешательства, в зависимости от локализации инородного тела и вызванных им осложнений [7, 9, 12] (УУР - C, УДД - 5).

Комментарии. Перфорация пищевода инородным телом возможна при извлечении ИТ с острыми краями (свежая перфорация). В этом случае возможно ушивание пищевода эндоклипсами, так как медиастинит не успел развиться. Эндоскопическое ушивание дефекта пищевода возможно в течение первых 6 часов с момента перфорации; после этого целесообразно установить зонд в желудок для питания пациента.

Если перфорация произошла более 6 часов назад, то с большой вероятностью уже имеет место медиастинит. В этих случаях показана торакотомия (правосторонняя или левосторонняя в зависимости от локализации перфорации), медиастинотомия, эзофаготомия, удаление ИТ, ушивание пищевода. В ряде случаев при фиксации ИТ в пищеводе, во время торакотомии возможно устранить фиксацию рукой и извлечь ИТ эндоскопически. Этот прием позволяет избежать широкой эзофаготомии для извлечения ИТ. Торакотомия при перфорации пищевода всегда должна заканчиваться дренированием средостения и плевральной полости. Наложение гастростомы показано при наличии технических трудностей при ушивании перфоративного отверстия пищевода, когда у пациента уже развились гнойно-септические осложнения, в частности гнойный медиастинит, вследствие перфорации.

Объем оперативного вмешательства при развитии кишечной непроходимости или наличии перитонита определяется в соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества хирургов "Острая неопухолевая кишечная непроходимость" и "Острый перитонит".

- При наличии признаков перфорации прямой кишки инородным телом с повреждением ее стенки на всю толщину рекомендуется наложить защитную колостому [11, 18, 76] (УУР - B, УДД - 3).