Приложение N 1. Заявление о выплате страховой суммы

Директору филиала

Российской государственной

страховой компании

от ____________________________________

(фамилия, имя и отчество обращающегося)

проживающего по адресу ________________

_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОЙ СУММЫ

Прошу Вас выплатить мне страховую сумму в связи с ____________

__________________________________________________________________

(указывается характер страхового случая)

__________________________________________________________________

Страховую сумму прошу перечислить на счет в банке, переслать

почтой (ненужное зачеркнуть)

__________________________________________________________________

(указать название банка, номер счета, почтовый адрес)

"___"_______________19__ г. Подпись заявителя ___________

Отметка таможенного органа

Российской Федерации

_______________________________

(фамилия и инициалы)

является (являлся) должностным

лицом _________________________

(указать наименование

_______________________________

таможенного органа)

Начальник _____________________

_________ _____________________

(фамилия и инициалы)

"___"_______________ 19__ г.

М.П.