Приложение № 2
к приказу Минтранса России
от 05.12.2002 № 155
Министерство транспорта Российской Федерации

(наименование органа контроля (надзора))
АКТ №		
проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий
при осуществлении  
(вид деятельности на внутреннем водном транспорте)
“		”		200		г.		
							(время и место составления акта)	
На основании приказа (распоряжения)  
(наименование органа контроля (надзора))
	от “		”		200		г. №		

(должность, Ф.И.О. лица (лиц), проводившего проверку)

с участием  
(должность, Ф.И.О. лица (лиц), принявшего участие в проверке)

проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий  

(наименование проверяемого юридического лица, фамилия, имя, отчество руководителя или индивидуального

предпринимателя)
в присутствии  
(фамилия, имя, отчество, должность представителей юридического лица или

индивидуального предпринимателя, присутствующих при проверке)

(дата, наименование обособленного объекта (филиала, судна), место проведения проверки)

Проверкой установлено:
1. Учредительные документы:  

2. Документ, подтверждающий факт внесения записи о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, либо свидетельство о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:
регистрационный №		от “		”				г.,	
выдан  

3. Место нахождения юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность:  

4. Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе от “		”				г.	
№		, присвоен ИНН		
5. Документ о постановке на статистический учет в  

№		от “		”				г., присвоены: ОКПО		,	
ОКОНХ		, ОКФС		
6. Наличие лицензий на:
6.1. Перевозки внутренним водным транспортом грузов		№		
с		по		
6.2. Перевозки внутренним водным транспортом пассажиров		№		
с		по		
6.3. Погрузочно-разгрузочную деятельность на внутреннем водном транспорте		
№		с		по		
7. Наличие судов и объектов, используемых при осуществлении лицензируемой деятельности:
7.1. Суда: всего		; из них собственных		; используемых на ином законном	
основании  

Из общего количества заявлено для использования в лицензируемой деятельности  

7.2. Объекты (филиалы		, причалы		, грузовые склады		, открытые	
площадки		, грузоподъемные краны		, в т.ч. плавучие		, иное погрузочно-	
разгрузочное оборудование  	).

Из них заявлены для использования в лицензируемой деятельности  

8. Ответственное лицо за лицензируемую деятельность  

9. Ответственное лицо за безопасную эксплуатацию судов  

10. Другие сведения:  
(указываются сведения о переоформлении, продлении, основания и даты приостановления и

возобновления действия лицензии или другие сведения)
11.  
(указываются краткие сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных нарушениях

лицензионных требований и условий, установленных соответствующими положениями о лицензировании, с 

указанием ссылок на статьи, пункты нормативных правовых и нормативных технических актов)

Решение, обязывающее устранить выявленные нарушения со сроками их устранения, будет направлено в Ваш адрес в течение недели.
12. Приложения:  
(указывается перечень прилагаемых документов или их копий, связанных с результатами проверки)

Подписи участников проверки:
	(		)	
(дата, подпись)		(Фамилия, И.О.)		
	(		)	
	(		)	
	(		)	
	(		)	
С актом ознакомлен, один экземпляр получил:
			(		)	
(должность)		(дата, подпись)		(Фамилия, И.О.)