Приложение. Информация о подозрении на случай инфекции (инфекционной болезни), связанной с оказанием медицинской помощи (Рекомендуемый образец)

1. N (медицинской карты стационарного больного; медицинской карты пациента,

получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях; медицинской карты

беременной, роженицы и родильницы, получающей медицинскую помощь в

стационарных условиях) и иного медицинского документа _____________________

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

3. Дата рождения пациента _________________________________________________

4. Структурное подразделение __________________________ палата ____________

5. Основной диагноз _________________________________________ код МКБ _____

6. Предварительный диагноз при подозрении на инфекцию (кишечная инфекция,

инфекция дыхательных путей, инфекция области хирургического вмешательства,

инфекция кровотока, инфекция мочевыводящих путей, другое)

(подчеркнуть или вписать) ___________________________________ код МКБ _____

7. Наличие у пациента (подчеркнуть или вписать):

клинических признаков инфекционных заболеваний, другое:

___________________________________________________________________________

клинических признаков гнойно-воспалительных инфекций:

в послеоперационной ране, в месте введения сосудистого катетера, другое ___

назначение противомикробной терапии

(указать дату назначения и лекарственный препарат)

___________________________________________________________________________

изменение противомикробной терапии

(указать дату назначения и лекарственный препарат)

___________________________________________________________________________

назначение микробиологического исследования из предполагаемого очага очага

инфекции __________________________________________________________________

результат микробиологического исследования

(указать даты проведения и получения результата и результат)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Дата заполнения _____________________________ время ____________________

9. Фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского

работника _______________________________________ подпись _________________