Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
<Письмо> Минздрава России N 30-4/И/2-20059, ФФОМС N 00-10-30-4-04/7196 от 02.12.2021 <Об организации проведения страховыми медицинскими организациями экспертных мероприятий по случаям оказания медицинской помощи с новой коронавирусной инфекцией...

Данные о застрахованном лице и случае оказания медицинской помощи застрахованному лицу

N полиса обязательного медицинского страхования

NNNNNNNNNNNNNNNN

N медицинской карты

NNNNN

Дата рождения

ДД.ММ.ГГГГ

Пол (1 = М, 2 = Ж)

1

Масса тела, в килограммах

NNN

Признак наличия беременности

0

Дата начала оказания медицинской помощи

ДД.ММ.ГГГГ

Время нахождения пациента в приемном отделении

ЧЧ.ММ

Дата окончания оказания медицинской помощи

ДД.ММ.ГГГГ

Код основного заболевания по МКБ-10

U07.1 или U07.2

Код сопутствующего заболевания по МКБ-10

Наименование сопутствующего заболевания

XNN.NN

Наименование 1

XNN.NN

Наименование 2

XNN.NN

Наименование 3

Сопутствующих заболеваний, всего:

NN

Степень тяжести COVID-19

Подтверждено экспертом

Установленная экспертом <**>

Степень тяжести COVID-19, установленная при поступлении

1

Степень тяжести COVID-19 максимальная в период госпитализации

0

Летальный исход

0

Амбулаторный этап лечения (30 дней до поступления)

0

Вакцинирован до госпитализации

0

Дата назначения или смены схемы лечения

Назначенная схема лечения

Подтверждено экспертом <**>

Необходимая схема лечения <**>

ДД.ММ.ГГГГ

1

ДД.ММ.ГГГГ

0

ДД.ММ.ГГГГ

ДД.ММ.ГГГГ

Индивидуальный чек-лист. Чек-лист проведения экспертных мероприятий по случаю оказания медицинской помощи с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в условиях круглосуточного стационара (Чек-лист 1) Сведения о введенных лекарственных препаратах при проведении лечения COVID