Приложение 5
к Порядку реализации функций 
и исполнения обязанностей удостоверяющего центра Центрального банка Российской Федерации
Форма заявления о предоставлении средства электронной подписи
На основании пункта 4 части 1 статьи 13 Федерального закона от 06.04.2011 № 63-ФЗ 
«Об электронной подписи» прошу выдать средство электронной подписи, обеспечивающее возможность создания ключа электронной подписи и ключа проверки электронной подписи.
1. Сведения о лице, действующем без доверенности от имени юридического лица (ЮЛ) либо индивидуального предпринимателя (ИП)
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)			

		(заполняется без сокращений в соответствии с данными основного документа, удостоверяющего личность)	
2. Сведения о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе)
ОГРН ЮЛ (ЕГРЮЛ) (либо ОРГНИП (ЕГРИП)															

Статус ЮЛ (ИП)			
		кредитная организация, оператор платежной системы, некредитная финансовая организация, осуществляющие указанные в части первой статьи 76.1 Федерального закона № 86-ФЗ виды деятельности	

Полное наименование ЮЛ			
		(заполняется в соответствии с правоустанавливающими документами, 
для индивидуального предпринимателя не заполняется)	

Сокращенное наименование ЮЛ			
		(заполняется в соответствии с правоустанавливающими документами,
 для индивидуального предпринимателя не заполняется)	

ИНН ЮЛ (ИП)														

Контактная информация ЮЛ (ИП)		+	7	(				)				-			-			
(номер мобильного телефона юридического лица)

(адрес электронной почты ЮЛ (ИП)
Заявитель	/		/		
		(подпись)		(И.О. Фамилия)	

«		»		202		г.