Форма-2
Заявление
о получении квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи индивидуального предпринимателя, лица, осуществляющего актуарную деятельность

Настоящим согласно пункту 1 части 2 статьи 17.2 Федерального закона от 06.04.2011 
№ 63-ФЗ «Об электронной подписи» прошу создать и выдать квалифицированный 
сертификат ключа проверки электронной подписи (далее – КСКПЭП) в соответствии со следующими данными:
1. Сведения о Заявителе
Фамилия, имя, отчество
(при наличии)			

		(заполняется без сокращений в соответствии с данными основного документа, удостоверяющего личность)	

Дата рождения				Пол					
		(дата
ДД.ММ.ГГГГ)			(муж.)	(жен.)	

Основной документ,
удостоверяющий личность									
		(вид документа)		(серия)		(номер)		(дата выдачи ДД.ММ.ГГГГ)	

(кем выдан, код подразделения, выдавшего документ)
Для граждан Российской Федерации заполнение всех полей с данными основного документа, удостоверяющего личность, обязательно, для иностранных граждан – обязательны к заполнению поля «вид документа» и «номер».
СНИЛС														ИНН														

ОГРН ИП (ЕГРИП) (заполняется только для индивидуального предпринимателя)																	

Адрес места жительства			
		(заполняется в соответствии с документами)	

Статус			
		(индивидуальный предприниматель, осуществляющий указанные в части первой 
статьи 76.1 Федерального закона № 86-ФЗ виды деятельности/лицо,
осуществляющее актуарную деятельность)	

Контактная информация		+	7	(				)				-			-			
(номер абонентского устройства подвижной радиотелефонной связи)
Адрес электронной почты			
(сведения о Заявителе, включаемые в КСКПЭП, могут быть скорректированы на основании сведений из государственных информационных ресурсов).
2. Сведения о необходимости включения адреса электронной почты в состав 
КСКПЭП
Включить адрес электронной почты, указанный в заявлении, 
в состав КСКПЭП	ДА			НЕТ		
3. Сведения о необходимости включения в КСКПЭП объектных идентификаторов (OID) согласно приложенному перечню
Включить объектные идентификаторы (OID) в КСКПЭП	ДА			НЕТ		
4. Сведения о предоставлении необходимости создания ключа электронной подписи (далее – ключ ЭП) на средствах УЦ БР
Требуется формирование ключа ЭП на средствах УЦ БР	ДА			НЕТ		
УЦ БР формирует ключ ЭП в формате ПК ВАМБ.00126-06 «Сигнатура-клиент L» версия 6» и записывает его на ключевой носитель Заявителя.
5. Сведения о необходимости регистрации владельца КСКПЭП в единой системе идентификации и аутентификации
Требуется регистрация владельца КСКПЭП в единой системе идентификации и аутентификации	ДА			НЕТ		
При наличии у владельца КСКПЭП подтвержденной учетной записи в единой системе идентификации
 и аутентификации наличие отметки не повлияет на текущую запись, новая учетная запись не будет создана.
6. Сведения об используемом средстве электронной подписи
Наименование средства электронной подписи			

Дата и номер сертификата ФСБ России на средство электронной подписи			
7. Сведения о необходимом классе средства электронной подписи
Класс средства ЭП
(единственный выбор)			КС1		КС2		КС3	
								
Подтверждаю, что ознакомлен с Порядком реализации функций и исполнения обязанностей удостоверяющего центра Центрального банка Российской Федерации и Договором об оказании услуг удостоверяющего центра Банка России, опубликованными на сайте Банка России в разделе «Удостоверяющий центр» (http://www.cbr.ru/certification_center_br/regulations/), и присоединяюсь к ним, а также даю свое согласие на создание и получение КСКПЭП.
Индивидуальный предприниматель (актуарий)	/		/		
		(подпись)		(И.О. Фамилия)	

«		»		202		г.	

Заполняется УЦ БР
Дата приема заявления	«		»		202		г.	
Номер заявки:  

КН предоставлен/не предоставлен (ненужное зачеркнуть).
Сведения, указанные в настоящем заявлении, идентичны сведениям в документах, 
прилагаемых к настоящему заявлению.
	/		/		
(оператор УЦ БР)		(подпись)		(И.О. Фамилия)	

«		»		202		г.	
			(дата)				

	«		»		202		г.	
(серийный номер КСКПЭП, созданного на основании настоящего заявления)				(дата)