Приложение № 16
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. № 765н
Типовая форма
(Для организаций заполняется на бланке организации-заявителя)
Руководителю
органа государственной
экспертизы условий труда

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя органа государственной экспертизы условий труда, проводившего государственную экспертизу условий труда)
Заявление
на выдачу дубликата заключения государственной
экспертизы условий труда
Заявитель
	,
(указать полное наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного фонда, иных предусмотренных законодательством организаций, ИНН, ОГРН, телефон – для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при наличии) – для физических лиц, которые обращались в целях проведения государственной экспертизы условий труда и получили оригинал заключения)
место нахождения
	.
(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты (при наличии)
Прошу в связи с утерей оригинала выдать дубликат заключения государственной экспертизы условий труда в целях
	.
(выбрать и указать одну из целей проведения государственной экспертизы условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда)
от	«		»				г. №		, проведенной	

(указывается наименование органа государственной экспертизы условий труда, проводившего государственную экспертизу условий труда (Федеральная служба по труду и занятости или орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области охраны труда)
в отношении работодателя
	.
(наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН)
Заявитель
					
(наименование должности, в случае 
если заявителем является 
юридическое лицо)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)	
М.П. (для юридических лиц (при наличии)
«		»				г.