Приложение № 7
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. № 765н
Типовая форма
Руководителю
органа государственной
экспертизы условий труда

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя органа государственной экспертизы условий труда)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возврате денежных средств
Заявитель

(указывается полное наименование заявителя (работодателя, организации, предприятия, учреждения), ИНН, ОГРН, телефон – для юридических лиц; указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) – для физических лиц)
Место нахождения
	.
(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц адрес электронной почты (при наличии)
Прошу обеспечить возврат платы за проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда в размере  	рублей, перечисленной платежным поручением

№		от «		»				г., в связи	
с  

(указать обоснование причин отказа в проведении государственной экспертизы условий труда – из уведомления об отказе)
Реквизиты для перечисления средств (для юридических лиц):
Наименование юридического лица  

ИНН  

КПП  

Расчетный счет  

Банк  

Корреспондентский счет  

БИК  

Приложение:
1. Уведомление об отказе в проведении государственной экспертизы условий труда.
2. Заверенная копия документа об оплате проведения государственной экспертизы условий труда.
					
(наименование должности, в случае 
если заявителем является 
юридическое лицо)		(подпись)		(фамилия, имя, отчество
(при наличии)	
М.П. (для юридических лиц (при наличии)
«		»				г.