Приложение № 1
к приказу ФНС России
от 18.06.2021 № ЕД-7-14/571@
Форма А
Форма по КНД 1114006
	В налоговый орган		
(полное наименование адвокатской палаты субъекта Российской Федерации (далее – адвокатская палата))		(наименование налогового органа)	

Код налогового органа					

ОГРН														

ИНН											

КПП										
СВЕДЕНИЯ ОБ АДВОКАТЕ
Тип документа			
01	первичный
02	корректирующий
03	о форме адвокатского образования
			
(Фамилия, имя, отчество 1)		(подпись)	

Дата			.			.					

ЛИСТ А
1. Сведения об адвокате
1.1. Фамилия																										
1.2. Имя																										
1.3. Отчество (при наличии)																										

1.4. ИНН (при наличии)													

1.5. Пол		1 – мужской;	
		2 – женский	

1.6. Дата рождения			.			.					

1.7. Место рождения		

1.8. Гражданство (код страны)2				

1.9. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

1.9.1. Код вида документа			

1.9.2. Серия и номер		

1.9.3. Наименование органа, выдавшего документ  

1.9.4. Код подразделения органа, выдавшего документ (при наличии)								

1.9.5. Дата выдачи			.			.					
1.10. Адрес места жительства (места пребывания) на территории Российской Федерации:
1.10.1. почтовый индекс (при наличии)							

1.10.2. субъект Российской Федерации	код			

1.10.3. вид		1 – муниципальный район;	
		2 – городской округ;	
		3 – внутригородская территория города федерального значения;	
		4 – муниципальный округ	

наименование																										

1.10.4. вид		1 – городское поселение;	
		2 – сельское поселение;	
		3 – межселенная территория в составе муниципального района;	
		4 – внутригородской район городского округа	

наименование																										

1.10.5. 	населенный пункт (город, деревня, село и прочее)	вид											

наименование																										

1.10.6. 	элемент планировочной структуры	тип											

наименование																										

1.10.7. 	элемент улично-дорожной сети	тип											

наименование																										

1.10.8.	здание/
сооружение	тип											номер																		
			
		тип											номер																		
			
		тип											номер																		

1.10.9.	помещение в пределах здания, сооружения	тип											номер																		
		(квартира, офис и прочее)	

1.10.10.	помещение в пределах квартиры	тип											номер																		

ЛИСТ Б
2. Сведения, внесенные в реестр адвокатов субъекта Российской Федерации или исключенные
из указанного реестра
2.1. Регистрационный номер адвоката			/		

2.2. Дата присвоения статуса адвоката			.			.					
2.3. Вид сведений, внесенных в реестр адвокатов субъекта Российской Федерации (далее – Реестр), исключенных из Реестра:
2.3.1.		о присвоении статуса адвоката	нужное отметить знаком «V»	
2.3.2.		о прекращении статуса адвоката		
2.3.3.		о приеме адвоката в члены адвокатской палаты в случае изменения адвокатом членства в адвокатской палате		
2.3.4.		об исключении сведений об адвокате в случае изменения адвокатом членства в адвокатской палате (без прекращения статуса)		
2.3.5.		о приостановлении статуса адвоката		
2.3.6.		о возобновлении статуса адвоката		
2.3.7.		о восстановлении статуса адвоката		
2.4. Сведения о решении (уведомлении):
2.4.1. Номер решения (уведомления)		

2.4.2. Дата решения (уведомления)			.			.					
2.4.3. Дата прекращения, приостановления, возобновления и восстановления статуса адвоката:
		.			.					
2.5. Сведения о распоряжении территориального органа юстиции о внесении в Реестр
(об исключении из Реестра) сведений об адвокате:
2.5.1. Номер распоряжения		

2.5.2. Дата распоряжения			.			.					

ЛИСТ В
3. Сведения об избранной адвокатом форме адвокатского образования
3.1. Форма адвокатского образования		1 – адвокатский кабинет;	
		2 – иное адвокатское образование	
3.2. Дата предоставления адвокатом сведений об избранной форме адвокатского образования:
		.			.