Приложение
к Инструкции по применению компонентов крови
от 25.11.2002 № 363
ОБРАЗЕЦ
СОГЛАСИЕ   ПАЦИЕНТА   НА   ОПЕРАЦИЮ   ПЕРЕЛИВАНИЯ   КОМПОНЕНТОВ   КРОВИ
Я  	

получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов крови.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.
Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач		
	(подпись врача)	

“		”		20		г.	
Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно

	,	
(подпись пациента)		
или расписался (согласно пункту 1.7 “Инструкции по применению компонентов крови”, утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 № 363)  		,
(подпись, Ф.И.О.)
или что удостоверяют присутствовавшие при беседе  		,
(подпись врача)
	.	
(подпись свидетеля)		
Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем расписался собственноручно  		,
(подпись пациента)
или расписался (согласно пункту 1.7 “Инструкции по применению компонентов крови”, утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 № 363)  		,
(подпись, Ф.И.О.)
или что удостоверяют присутствовавшие при беседе  		,
(подпись врача)
	.	
(подпись свидетеля)