Приложение № 2
к СанПиН 2.1.4.1175-02
АКТ
промывки, чистки и дезинфекции колодцев (каптажей)
Населенный пункт		“		”		200		год	
Комиссия в составе представителей:
Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора в

(город, район)

(должность, фамилия, имя, отчество)
Хозяйствующего субъекта  

(наименование хозсубъекта, должность, фамилия, имя, отчество представителя)
составили настоящий акт в том, что колодец, каптаж, родник
(ненужное зачеркнуть)

(местоположение, технические данные – глубина, объем и др.)
подвергнут чистке, промывке и дезинфекции хлорированием  
(указать, каким реагентом)
при концентрации активного хлора		мг/дм3 (г/м3), продолжительность контакта	
	час “		”		200		г.	
Результаты физико-химического и бактериального анализов после завершения дезинфекции
на		листах прилагаются.

Представитель Центра государственного санитарно-эпидемиологического надзора				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	

Представитель хозяйствующего субъекта				
	(подпись)		(расшифровка подписи)