Приказ Минздрава России от 03.11.2021 N 1035н "Об утверждении Порядка осуществления мониторинга движения и учета иммунобиологических лекарственных препаратов в субъектах Российской Федерации, доведения до сведения Федерального медико-биологического...

Приложение N 2. Заявка о перераспределении иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в рамках национального календаря профилактических прививок (Рекомендуемый образец)

Приложение N 2

к Порядку осуществления мониторинга

движения и учета иммунобиологических

лекарственных препаратов в субъектах

Российской Федерации, доведения

до сведения Федерального

медико-биологического агентства,

подведомственных Министерству

здравоохранения Российской Федерации

федеральных учреждений,

оказывающих медицинскую помощь,

и органов исполнительной власти

субъектов Российской Федерации

в сфере здравоохранения полученных

по результатам мониторинга данных

и согласования перераспределения

иммунобиологических лекарственных

препаратов между субъектами

Российской Федерации, Федеральным

медико-биологическим агентством

и указанными федеральными учреждениями,

утвержденному приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 3 ноября 2021 г. N 1035н

Рекомендуемый образец

Заявка

о перераспределении иммунобиологических лекарственных

препаратов для иммунопрофилактики в рамках национального

календаря профилактических прививок

___________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в сфере здравоохранения (далее - уполномоченный орган), подведомственного

Министерству здравоохранения Российской Федерации федерального учреждения,

оказывающего медицинскую помощь

(далее - федеральное учреждение), Федеральное медико-биологическое

агентство)

Наименование лица, передающего лекарственный препарат (уполномоченный орган, федеральное учреждение, Федеральное медико-биологическое агентство)

Международное непатентованное или группировочное, или химическое, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата

Торговое наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка

Количество упаковок лекарственного препарата, серия, дата окончания срока годности

1

2

3

4

Исполнитель _______________________ ______________________________________

(должность) (адрес электронной почты, контактный

номер телефона)

Руководитель уполномоченного органа,

федерального учреждения,

Федерального медико-биологического агентства ______________________________

(электронная подпись)

Дата составления заявки "__" __________ 20__ г.

Согласовано директором (лицом,

исполняющим его обязанности)

федерального казенного учреждения

"Федеральный центр планирования

и организации лекарственного

обеспечения граждан" Министерства

здравоохранения Российской Федерации ______________________________

(электронная подпись)

Таблица 3. Сведения о появлении дополнительной потребности в иммунобиологических лекарственных препаратах для иммунопрофилактики в рамках национального календаря профилактических прививок