Документ не применяется. Подробнее см. Справку
"Клинические рекомендации "Мигрень" (одобрены Минздравом России)

Дневник головной боли

Ф.И.О: _____________________________________________________________

Дата рождения (д/м/г) ________________________________________________

Начало заполнения дневника: __________________________________________

Окончание заполнения дневника _______________________________________

Перед заполнением дневника внимательно прочитайте инструкцию! Заполняйте одну колонку каждый вечер, отмечая подходящие квадратики.

Дата (день недели и число месяца)

пнд

вт

ср

чет

птн

сб

вс

пнд

вт

ср

чет

птн

СББ

ВС

Была ли у Вас сегодня ГБ? (Если нет, сразу переходите к вопросу N 15)

Нет

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Да

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Если да, когда Вы впервые ее заметили? (ч:мин)

Когда Ваша ГБ прекратилась? (ч:мин)

В течение часа до начала ГБ отмечали ли Вы зрительные нарушения (вспышки света, линии-зигзаги, слепые пятна, др.)?

Нет

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Да:

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Где отмечалась ГБ?

С одной стороны

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

С обеих сторон

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Характер ГБ

Пульсирующая:

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Сжимающая:

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Ухудшалась ли ГБ при физической активности (подъем по лестнице, др.)?

Нет

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Да:

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Какова была в целом интенсивность ГБ? (см. инструкции)

Незначительная

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Сильная

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Очень сильная

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Была ли у Вас тошнота?

Нет

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Незначительная:

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Заметная:

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Была ли у Вас рвота?

Нет

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Да

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Вас раздражал свет?

Нет

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Да

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Вас раздражал звук?

Нет

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Да

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

Могло ли что-нибудь послужить причиной Вашей ГБ?

Если Да, уточните

Принимали ли Вы сегодня какие-нибудь препараты от ГБ или любой другой боли

Для каждого препарата укажите:

А) название

Б) принятая доза

В) время приема

Пожалуйста, удостоверьтесь, что Вы заполнили все колонки!

Инструкция по заполнению дневника Приложение Г2. Визуальная аналоговая шкала боли