Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (Форма)

Заявление о предоставлении лицензии

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________

ИНН _______________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе ____________________________________________________________________

ОГРН ______________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

Индивидуальный предприниматель

Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность_________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________

ИНН _______________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

органе ____________________________________________________________________

ОГРНИП ____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей __________________________________________________________

Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности:

Производство маркшейдерских работ

Виды работ (услуг), выполняемые (оказываемые) в составе лицензируемого вида

деятельности:

Создание маркшейдерских опорных и съемочных сетей

Создание маркшейдерских сетей для наблюдения за сдвижением земной

поверхности, деформациями горных выработок, зданий, сооружений и объектов

при осуществлении работ, связанных с пользованием недрами

Пространственно-геометрические измерения горных разработок и

объектов, связанных с пользованием недрами, зданий и сооружений,

определение их параметров, местоположения и соответствия проектной

документации, а также наблюдения за состоянием горных отводов

Учет и обоснование объемов горных разработок

Обоснование границ горных отводов, определение опасных зон горных

разработок, мер по охране горных разработок, зданий, сооружений и объектов

от воздействия работ, связанных с пользованием недрами

Ведение горной графической документации

Проектирование маркшейдерских работ

Соискатель лицензии является/не является недропользователем (нужное

подчеркнуть)

Места осуществления лицензируемого вида деятельности:

1) _______________________________________________________________________,

2) _______________________________________________________________________,

3) _______________________________________________________________________,

... ______________________________________________________________________.

Данные:

Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________

Телефон ____________________________ факс (при наличии) ___________________

Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ получения документа, подтверждающего предоставление государственной

услуги:

Прошу:

Направить копию описи с отметкой о дате приема заявления о

предоставлении лицензии и прилагаемых к нему документов в форме

электронного документа на адрес электронной почты

Направить уведомление о необходимости устранения выявленных

нарушений на адрес электронной почты

Предоставить лицензию на те виды работ, составляющие лицензируемый

вид деятельности (в том числе на работы, которые намерен выполнять по

одному или нескольким местам осуществления лицензируемого вида

деятельности), в отношении которых соответствие лицензионным требованиям

подтверждено в ходе оценки

Направить уведомление об отказе в предоставлении лицензии в форме

электронного документа на адрес электронной почты

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя)