Приложение № 2
к Административному регламенту 
по предоставлению Федеральной службой по экологическому, технологическому 
и атомному надзору государственной услуги по ведению государственного реестра саморегулируемых организаций 
в области энергетического обследования
Форма
Саморегулируемая организация	В Федеральную службу 
по экологическому, технологическому 
и атомному надзору	
ЗАЯВЛЕНИЕ
o внесении изменений в сведения о саморегулируемой организации 
в государственный реестр саморегулируемых организаций в области 
энергетического обследования
1	Организационно-правовая форма и наименование саморегулируемой организации	
1.1	Организационно-правовая форма		
1.2	Полное наименование организации		
1.3	Сокращенное наименование организации (при наличии)		
2	Регистрационные данные саморегулируемой организации	
2.1	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)		

2.2	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		

3	Место нахождения и адрес саморегулируемой организации	
3.1				
		(наименование единоличного исполнительного органа саморегулируемой организации)		
3.2	Адрес:	
	3.2.1	Почтовый индекс								
	3.2.2	Субъект Российской 
Федерации		
	3.2.3	Район		
	3.2.4	Город		
	3.2.5	Населенный пункт		
	3.2.6	Улица (проспект, переулок 
и другое)		
	3.2.7	Номер дома (владение) 		3.2.8. Корпус (строение) 		3.2.9. Квартира (офис) 		
3.3	Контактный(ые) телефон(ы):  	
		
3.4				
		адрес официального сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» 
(при наличии)		
3.5				
		адрес электронной почты в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» 
(при наличии)		
4	Сведения о руководителе (единоличном исполнительном органе 
саморегулируемой организации)	
4.1				
	4.1.1. Фамилия	4.1.2. Имя	4.1.3. Отчество
(при наличии)	
	4.1.4. Идентификационный 
номер налогоплательщика 
(ИНН)		

4.2	Контактный(ые) телефон(ы):  	
		
5	Количество членов саморегулируемой организации:	
5.1	Юридических лиц		(перечень и сведения указываются 
в приложении)	
5.2	Индивидуальных
предпринимателей			
5.3	Физических лиц, 
осуществляющих деятельность 
в области энергетического обследования самостоятельно, занимаясь частной практикой, а также на основании трудового договора, заключенного с работодателем – юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем			
6	Сведения о компенсационном фонде:	
6.1	Компенсационный фонд составляет		рублей	
			копеек	
		
7	Описание изменений в сведениях о саморегулируемой организации:

Приложение:  

(выписка из протокола заседания органа управления саморегулируемой организации)
					
(должность руководителя 
(единоличного исполнительного органа) 
саморегулируемой организации)		(подпись)		(инициалы (отчество – при наличии), фамилия)	

«		»		20		г.	м.п. (при наличии)