Приложение № 5
к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию и ремонту авиационной техники, за исключением беспилотных авиационных систем и (или) их элементов, включающих беспилотные гражданские воздушные суда с максимальной взлетной массой 30 килограммов и менее, утвержденному приказом Минпромторга России
от 12 октября 2021 г. № 4085
Форма
Исх. от		20		г.	Министерство промышленности и торговли Российской Федерации	
№				

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении сведений о конкретной лицензии в форме:
	выписки из реестра лицензий;	
	копии акта лицензирующего органа;	

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в отношении лицензиата:

(наименование лицензиата, номер лицензии и дата ее выдачи (при наличии) Основной государственный регистрационный номер (ОГРН), Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
Информацию по вопросам предоставления государственной услуги в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты:

(адрес электронной почты (при наличии)
Способ получения результата предоставления государственной услуги (отметить нужное):
	заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;	
	в форме электронного документа;	
	вручить представителю заявителя.	
Для взаимодействия с Министерством выделен

(Ф.И.О., контактные телефоны)
					
(должность заявителя)		(подпись заявителя)		(фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии)	

М.П.