Приложение № 4
к Административному регламенту Министерства промышленности и торговли Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по разработке, производству, испытанию и ремонту авиационной техники, за исключением беспилотных авиационных систем и (или) их элементов, включающих беспилотные гражданские воздушные суда с максимальной взлетной массой 30 килограммов и менее, утвержденному приказом Минпромторга России
от 12 октября 2021 г. № 4085
Форма
Бланк организации
Исх. от		20		г.	Министерство промышленности и торговли Российской Федерации	
№				

Заявление
о прекращении лицензируемого вида деятельности

(полное и (в случае если имеется) сокращенное наименования юридического лица,
его организационно-правовая форма)
в лице  
(должность и фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя)
сообщаю о намерении прекращения лицензионной деятельности по разработке, производству, испытанию и ремонту авиационной техники.
за №		, предоставленной		
			(наименование лицензирующего органа)	

«		»		г.	
Виды работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности, в соответствии с частью 2 статьи 12 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

(указываются в соответствии с перечнем работ (услуг), установленным положением о лицензировании соответствующего вида деятельности)
в связи с  	.

Адрес в пределах места нахождения заявителя  

Почтовый адрес заявителя  

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием работ (услуг), выполняемых (оказываемых) в составе лицензируемого вида деятельности по заявленным адресам):

Телефон (факс) с указанием кода города  

Адрес электронной почты (при наличии)  

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)  	,

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего государственную регистрацию
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)  	,

данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
					
(должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)		(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)	

М.П.
(при наличии)