Приложение 4. Заявка

Приложение 4

ЗАЯВКА

На участие в спортивных соревнованиях _______________________

Место проведения: ___________________________

Сроки проведения: ___________________________

Спортивная дисциплина: _________________

Представляемый субъект Российской Федерации: ________________________

Название команды: _________________

ФИО капитана команды: _________________________

N	ФИО участника	Наличие полиса ОМС	Наличие страхования от несчастного случая	Виза врача
1
2
3
4

Капитан команды: _______________________ /__________________/

К соревнованиям допущено _________ чел.

Врач соревнований _____________ /_____________________/ __________

подпись ФИО дата м.п.

Главный судья соревнований: ______________________ /__________________/