Приложение № 4
к приказу МВД России
от 06.11.2002 № 1087
Руководителю  
(наименование подразделения по делам

миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение единовременного денежного пособия лицу, получившему
свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на
территории Российской Федерации по существу, и каждому прибывшему
с ним члену семьи, не достигшему 18-летнего возраста
1. Я,		,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения		, гражданство		
проживаю по адресу		,

получив в соответствии с решением  
(наименование органа, принявшего решение)
от		г. свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании

беженцем на территории Российской Федерации по существу серия №		,

выданное		, прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и
(дата выдачи)
указанным ниже членам моей семьи, внесенным в мое свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, и прибывшим вместе со мной (ненужное зачеркнуть)
№
п/п	Фамилия, имя, отчество прибывших с заявителем членов семьи, включая не достигших 18-летнего возраста	Дата рождения	Степень родства
(по отношению к
заявителю)	

				

				

				
				
2. Заявляю, что я и члены моей семьи, указанные в заявлении, ранее единовременное денежное пособие не получали.
Оборотная сторона заявления
4. Мне известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или предъявление заведомо подложных документов, послуживших основанием для принятия решения о выплате единовременного денежного пособия, я несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
“		”		г.		
					(подпись заявителя)	
Решение подразделения по делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта Российской Федерации по данному заявлению (с указанием размера пособия на одно лицо и его обоснования, количества получателей пособия и денежной суммы выплаты)

“		”		г.		
					(должность и подпись)	
М.П.
Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме  

(указать цифрами и прописью)
на семью из		человек получил(а)
(прописью)
“		”		г.		
					(подпись заявителя)