Приложение N 4. ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ ЛИЦУ, ПОЛУЧИВШЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАССМОТРЕНИИ ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ БЕЖЕНЦЕМ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО СУЩЕСТВУ, И КАЖДОМУ ПРИБЫВШЕМУ С НИМ ЧЛЕНУ СЕМЬИ, НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА

Руководителю ___________________________

(наименование подразделения

________________________________________

по делам миграции МВД, ГУВД, УВД

субъекта Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ПОСОБИЯ ЛИЦУ,

ПОЛУЧИВШЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РАССМОТРЕНИИ ХОДАТАЙСТВА

О ПРИЗНАНИИ БЕЖЕНЦЕМ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПО СУЩЕСТВУ, И КАЖДОМУ ПРИБЫВШЕМУ С НИМ ЧЛЕНУ СЕМЬИ,

НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА

1. Я, ____________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

дата рождения __________________, гражданство ____________________

проживаю по адресу ______________________________________________,

получив в соответствии с решением ________________________________

наименование органа,

принявшего решение

от _________________ г. свидетельство о рассмотрении ходатайства о

признании беженцем на территории Российской Федерации по существу

серия N ________, выданное ______________________________________,

дата выдачи

прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и указанным

ниже членам моей семьи, внесенным в мое свидетельство о

рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу и

прибывшим вместе со мной (ненужное зачеркнуть)

┌───┬──────────────────────────────────┬─────────┬───────────────┐

│ N │ Фамилия, имя, отчество прибывших │ Дата │Степень родства│

│п/п│с заявителем членов семьи, включая│рождения │(по отношению к│

│ │ не достигших 18-летнего возраста │ │ заявителю) │

├───┼──────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────┼─────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────┴─────────┴───────────────┘

2. Заявляю, что я и члены моей семьи, указанные в заявлении, ранее

единовременное денежное пособие не получали.

Оборотная сторона заявления

3. Мне известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или

предъявление заведомо подложных документов, послуживших основанием

для принятия решения о выплате единовременного денежного пособия,

я несу ответственность в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

"__" _______________ г. __________________________

(подпись заявителя)

Решение подразделения по делам миграции МВД, ГУВД, УВД субъекта

Российской Федерации по данному заявлению (с указанием размера

пособия на одно лицо и его обоснования, количества получателей

пособия и денежной суммы выплаты) ________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

"__" ____________ г. __________________________

(должность и подпись)

М.П.

Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме ______

__________________________________________________________________

(указать цифрами и прописью)

на семью из ____________________________ человек получил(а)

(прописью)

"__" ________________ г. __________________________

(подпись заявителя)