Приложение № 4
к приказу Минэкономразвития России
от 29 ноября 2021 г. № 715
(в ред. Приказа Минэкономразвития России
от 15.03.2022 № 126)
ФОРМА
заявления об отзыве заявления о продлении срока действия исключительного права на изобретение, относящееся к такому продукту, как лекарственное средство, пестицид, агрохимикат, и удостоверяющего это право патента
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ *	ВХОДЯЩИЙ № *	
		
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация	
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве заявления о продлении срока действия исключительного права
на изобретение, относящееся к такому продукту, как лекарственное средство,
пестицид, агрохимикат, и удостоверяющего это право патента	
Прошу отозвать заявление о продлении срока действия исключительного права
на изобретение, относящееся к такому продукту, как:	
		лекарственное средство		пестицид		агрохимикат	
по патенту №		,	
поступившее в Роспатент	
			
	(дата, входящий номер) (если известны заявителю)		
Заявитель (указывается полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического
лица (в соответствии со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре юридических лиц)
или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица и адрес места жительства
физического лица, название страны):  	
Идентификаторы заявителя:  
Для юридического лица:  
ИНН:  
КПП:  
ОГРН:  
Для физического лица:  
ИНН:  
СНИЛС:  
Адрес для переписки:  
Телефон, адрес электронной почты (при наличии):  

		представитель заявителя (лицо, назначенное заявителем для ведения дел при осуществлении юридически
	
значимых действий по продлению срока действия исключительного права на изобретение и удостоверяющего это право
	
патента или являющееся таковым в силу закона)			
			
	(указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) представителя заявителя, его место жительства)		
		патентный поверенный регистрационный №			
	
		законный представитель	
	
		иной представитель	
	Срок представительства			
	(если к заявлению приложена доверенность, срок может не указываться)		
Заявителю известны последствия отзыва заявления о продлении срока действия исключительного права на изобретение, относящееся к такому продукту, как лекарственное средство, пестицид, агрохимикат, и удостоверяющего это право патента:
– заявление о продлении срока действия исключительного права на изобретение,
относящееся к такому продукту, как лекарственное средство, пестицид, агрохимикат,
и удостоверяющего это право патента будет признано отозванным со дня направления
заявителю уведомления об удовлетворении заявления об отзыве такого заявления;
– по заявлению о продлении срока действия исключительного права на изобретение,
относящееся к такому продукту, как лекарственное средство, пестицид, агрохимикат,
и удостоверяющего это право патента юридически значимые действия не совершаются;
– просьба заявителя считать недействительным его заявление об отзыве заявления
о продлении срока действия исключительного права на изобретение, относящееся к такому продукту, как лекарственное средство, пестицид, агрохимикат, и удостоверяющего
это право патента не является основанием для отмены решения об удовлетворении
заявления об отзыве заявления о продлении срока действия исключительного права
на изобретение, относящееся к такому продукту, как лекарственное средство, пестицид,
агрохимикат, и удостоверяющего это право патента.	
Приложение:	Количество листов	Количество экземпляров	
			
		доверенность			

		другой документ (указать какой)			
			
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2021, № 27, ст. 5159) (далее – Федеральный
закон «О персональных данных») Роспатент и подведомственное ему федеральное
государственное бюджетное учреждение «Федеральный институт промышленной
собственности» (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов
персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых
для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных,
указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку
их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте и ФИПС
в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии
со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.	
Подпись 	Дата 	
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя (заявителей), или представителя
заявителя (заявителей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии),
подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица
подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом
и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью при наличии).	
			
* Заполняется Роспатентом.