Приложение № 1
к приказу Минэкономразвития России
от 29.11.2021 № 715
ФОРМА
заявления о продлении срока действия исключительного права
на изобретение, относящееся к такому продукту, как лекарственное
средство, пестицид, агрохимикат, и удостоверяющего это право патента
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ *	ВХОДЯЩИЙ № *	
		
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация	
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия исключительного права на изобретение, относящееся
к такому продукту, как лекарственное средство, пестицид, агрохимикат,
и удостоверяющего это право патента	
Регистрационный номер заявления:  	Дата подачи заявления:  	
Название изобретения  
(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки)	
Заявитель (указывается полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица
(в соответствии со сведениями, содержащимися в Едином государственном реестре юридических лиц) или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица и адрес места жительства физического лица, название страны):  	
Идентификаторы заявителя:  
Для юридического лица:  
ИНН:  
КПП:  
ОГРН:  
Для физического лица:  
ИНН:  
СНИЛС:  
Адрес для переписки:  
Телефон, адрес электронной почты (при наличии):  	
		представитель заявителя (лицо, назначенное заявителем для ведения дел при осуществлении юридически
	
значимых действий по продлению срока действия исключительного права на изобретение и удостоверяющего это право
	
патента или являющегося таковым в силу закона)			
			
	(указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) представителя заявителя, его место жительства)		
		патентный поверенный регистрационный №			
	
		законный представитель	
	
		иной представитель	
	Срок представительства			
	
	(если к заявлению приложена доверенность, срок может не указываться)		
	
		Уплачена пошлина по подпунктам 1.19.2 и 1.23 приложения № 1 к Положению
	
о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных
с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией
и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование
места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права
на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. № 941 (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2008, № 51, ст. 6170; 2021, № 26, ст. 4948).	
Сведения о плательщике (указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) 
или полное наименование юридического лица)  
Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату
пошлины:  	
Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица:	
ИНН:  	(идентификаторы указываются в одном
из двух сочетаний)	
КПП:  		
Для российского индивидуального 	КИО (если имеется):  	
предпринимателя:	КПП (если имеется):  	
ИНН:  	ИНН или его аналог в иностранном	
	государстве (если имеется):	
Для российского физического лица:	КПП (если имеется):  	
ИНН:  	Для иностранного физического лица:	
СНИЛС:  	ИНН:  	
Вид, серия и номер документа,	СНИЛС:  	
удостоверяющего личность плательщика:	Вид, серия и номер документа,	
	удостоверяющего личность плательщика:
	
			Гражданство (по общероссийскому	
	классификатору стран мира):	
			Без гражданства	
		
	(заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, или его копия не прилагается к настоящему заявлению)		
Прошу продлить срок действия исключительного права на изобретение, относящееся к:	
		лекарственному средству,		пестициду,		агрохимикату,	
удостоверенного патентом №		, и выдать дополнительный патент	
с прилагаемой формулой изобретения, содержащей совокупность признаков
запатентованного изобретения, характеризующей продукт, на применение которого
получено разрешение.	
Срок действия исключительного права на патент истекает		.	
(указывается число, месяц, год)	
Приложение:	Количество листов	Количество экземпляров	
			
		формула изобретения			

		документ (документы), подтверждающий
			
(подтверждающие) уплату пошлины (пошлин), либо его
копия (их копии) (представляется по собственной инициативе
заявителя)			
			
		регистрационное удостоверение лекарственного
			
препарата либо его копия			
			
		свидетельство о государственной регистрации либо его
			
копия:			
			
		пестицида		агрохимиката			

		доверенность			

		другой документ (указать наименование документа)			
			
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального
закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2021, № 27, ст. 5159)
(далее – Федеральный закон «О персональных данных») Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный институт
промышленной собственности» (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых
для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку
их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте и ФИПС
в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии
со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных».
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства
по заявлению, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться
на официальных сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru)
в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем
заявлении.	
Подпись	Дата	
		
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя (заявителей), или представителя заявителя (заявителей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью при наличии).	
			
* Заполняется Роспатентом.