Приложение № 6
к приказу Минэкономразвития России
от 29.11.2021 № 714
ФОРМА
ходатайства о возврате средств, поступивших в уплату пошлины
(излишне уплаченной суммы пошлины) при осуществлении юридически
значимых действий по продлению срока действия исключительного
права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ *
	РЕГИСТРАЦИОННЫЙ № *
	
Ходатайство
о возврате средств, поступивших в уплату пошлины
(излишне уплаченной суммы пошлины) при осуществлении юридически
значимых действий по продлению срока действия исключительного права
на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак	
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ:
(почтовый адрес, фамилия, имя, отчество 
(последнее – при наличии) или полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица)	
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ
(если известна правообладателю)
	РЕГИСТРАЦИОННЫЙ № ЗАЯВЛЕНИЯ
(если известен правообладателю)

		товарный знак, знак обслуживания	
	
		коллективный знак	
	
государственная регистрация №			
	
ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ
(указываются полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица и адрес места жительства физического лица, название страны)
	ИДЕНТИФИКАТОРЫ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ:
ОГРН:  
ОГРНИП:  
ИНН:  
КПП:  
СНИЛС:  	
		
Телефон:	Факс:	E-mail:	КОД страны:  	
				
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ
Указанное ниже лицо назначено правообладателем и уполномочено вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с данным ходатайством или являющегося таковым в силу закона.	Является	
			патентным поверенным	
		
			иным представителем	
		
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):
	Телефон:  
Факс:  
Электронная почта:  	
Адрес:
		
Срок представительства  
(заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности)	Регистрационный номер (регистрационные номера) патентного поверенного (патентных поверенных)
	
СВЕДЕНИЯ О ПЛАТЕЛЬЩИКЕ
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
	
Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица:	
ИНН:  	(идентификаторы указываются в одном из двух сочетаний)	
КПП:  	КИО (если имеется):  	
	КПП (если имеется):  	
Для российского индивидуального предпринимателя:	ИНН или его аналог в иностранном государстве	
ИНН:  	(если имеется):  	
	КПП (если имеется):  	
Для российского физического лица:		
ИНН:  	Для иностранного физического лица:	
СНИЛС:  	ИНН:  	
Вид, серия и номер документа,
	СНИЛС:  	
удостоверяющего личность плательщика:	Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:	
		
			Гражданство (по общероссийскому классификатору
	
	стран мира):	
		
			Без гражданства	
		
Прошу перечислить излишне уплаченные мною средства	
в размере		руб. по платежному документу №		от		.	
Средства прошу перечислить на мой лицевой счет №			
Банк получателя		
	(полное наименование)	
Адрес банка		
Корреспондентский счет		
БИК		
ИНН		
Расчетный счет		
Получатель		
	
Правообладатель указывает номер делопроизводства, если доверенность или ее копия была
представлена к другому заявлению или ходатайству	
№			
			
Перечень прилагаемых документов:	Количество листов	Количество экземпляров	
			
		документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется
			
по инициативе правообладателя)			
			
		доверенность, удостоверяющая полномочия представителя			

		реквизиты банковского счета правообладателя (представляются
			
по инициативе правообладателя)			
			
		другой документ			
					
	(указать какой)				
Правообладателю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2021, № 27, ст. 5159) (далее – Федеральный закон
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный институт промышленной собственности» (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных
в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Правообладатель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ.
Правообладатель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.	
Подпись		Дата		
				
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) правообладателя (правообладателей), 
или представителя правообладателя (правообладателей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего настоящее ходатайство (для юридических лиц), дата подписи (при подписании 
от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии
с законом и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью при наличии).	
			
* Заполняется Роспатентом.