Приложение № 5
к приказу Минэкономразвития России
от 29.11.2021 № 714
ФОРМА
ходатайства о зачете средств, поступивших в уплату пошлины
(излишне уплаченной суммы пошлины) при осуществлении юридически
значимых действий по продлению срока действия исключительного
права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ *
	
Ходатайство
о зачете средств, поступивших в уплату пошлины
(излишне уплаченной суммы пошлины) при осуществлении юридически
значимых действий по продлению срока действия исключительного права
на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак	
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993,
Российская Федерация	АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ:
(почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее –
при наличии) или полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица)	
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ
(если известна правообладателю)
	РЕГИСТРАЦИОННЫЙ № ЗАЯВЛЕНИЯ
(если известен правообладателю)

	
		товарный знак, знак обслуживания	
	
		коллективный знак	
	
государственная регистрация №			
	
ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ
(указываются полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица и адрес места жительства физического лица, название страны)
	ИДЕНТИФИКАТОРЫ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ:
ОГРН:  
ОГРНИП:  
ИНН:  
КПП:  
СНИЛС:  	
		
Телефон:	Факс:	E-mail:	КОД страны:  	
				
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ
	Является	
			патентным поверенным	
		
			иным представителем	
		
Указанное ниже лицо назначено правообладателем и уполномочено вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с данным ходатайством или являющегося таковым в силу закона.		
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):
	Телефон:  
Факс:  
Электронная почта:  	
Адрес:
		
Срок представительства  
(если к заявлению прилагается доверенность, срок может не указываться)	Регистрационный номер патентного поверенного
	
СВЕДЕНИЯ О ПЛАТЕЛЬЩИКЕ
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или полное наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:
	
Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица:	
ИНН:  	(идентификаторы указываются в одном из двух сочетаний)	
КПП:  	КИО (если имеется):  	
	КПП (если имеется):  	
Для российского индивидуального предпринимателя:	ИНН или его аналог в иностранном государстве	
ИНН:  	(если имеется):  	
	КПП (если имеется):  	
Для российского физического лица:		
ИНН:  	Для иностранного физического лица:	
СНИЛС:  	ИНН:  	
Вид, серия и номер документа,
	СНИЛС:  	
удостоверяющего личность плательщика:	Вид, серия и номер документа, удостоверяющего личность плательщика:	
		
			Гражданство (по общероссийскому классификатору
	
	стран мира):	
		
			Без гражданства	
		
Прошу зачесть в качестве уплаты пошлины за			
			
	(указать наименование юридически значимого действия, за которое следует учесть ранее уплаченную сумму пошлины,
и (или) номер пункта приложения к Положению о патентных и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение, полезную модель, промышленный образец,
с государственной регистрацией товарного знака и знака обслуживания, с государственной регистрацией
и предоставлением исключительного права на географическое указание, наименование места происхождения товара,
а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования
такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г.
№ 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 51, ст. 6170; 2021, № 26, ст. 4948).
средства, поступившие в уплату пошлины (излишне уплаченную сумму пошлины):
		
в размере		руб. по платежному документу №		от		.	
	
		по заявке №				по патенту №			
	
		по свидетельству №				по заявлению о переходе/предоставлении		
					права №			
			
	(указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, географического указания, наименования
места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)		
за			
	(указать наименование действия, за которое была уплачена пошлина)		
Правообладатель указывает номер делопроизводства, если доверенность или ее копия была
представлена к другому заявлению или ходатайству	
№			
			
Перечень прилагаемых документов:	Количество листов	Количество экземпляров	
			
		документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется
			
по инициативе правообладателя)			
			
		доверенность, удостоверяющая полномочия представителя			

		другой документ			
					
	(указать какой)				
Правообладателю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2021, № 27, ст. 5159) (далее – Федеральный закон
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный институт промышленной собственности» (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных
в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Правообладатель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ.
Правообладатель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.	
Подпись		Дата		
				
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) правообладателя, или представителя правообладателя,
или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего настоящее ходатайство
(для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью при наличии).	
			
* Заполняется Роспатентом.