Приложение № 4
к приказу Минэкономразвития России
от 29.11.2021 № 714
ФОРМА
заявления об отзыве ходатайства о предоставлении шестимесячного
срока для подачи заявления о продлении срока действия
исключительного права на товарный знак, знак обслуживания,
коллективный знак
Заявление
об отзыве ходатайства о предоставлении шестимесячного срока для подачи
заявления о продлении срока действия исключительного права на товарный
знак, знак обслуживания, коллективный знак	
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация	
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ *
	РЕГИСТРАЦИОННЫЙ № *
	
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу отозвать ходатайство о предоставлении шестимесячного срока для подачи заявления
о продлении срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак
государственная регистрация	АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ:
(почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее –
при наличии) или полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица)	
№		, поступившее		
в Роспатент (дата, входящий номер) (если известны правообладателю)  		
ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ
(указываются полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица и адрес места жительства физического лица, название страны)
	ИДЕНТИФИКАТОРЫ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ:
ОГРН:  
ОГРНИП:  
ИНН:  
КПП:  
СНИЛС:  	
		
Телефон:	Факс:	E-mail:	КОД страны:  	
				
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ
Указанное ниже лицо назначено правообладателем для ведения дел при осуществлении юридически значимых действий
по продлению срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак или являющегося таковым в силу закона.	Является	
			патентным	
	поверенным	
			иным представителем	
		
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
	Телефон:  
Факс:  
Электронная почта:  	
Адрес
		
Срок представительства  
(если к заявлению прилагается доверенность, срок может не указываться)	Регистрационный
номер патентного
поверенного:
	
Правообладателю известны последствия отзыва ходатайства о предоставлении шестимесячного срока для подачи заявления о продлении срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак:
– ходатайство о предоставлении шестимесячного срока для подачи заявления о продлении срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак будет признано отозванным со дня направления правообладателю уведомления об удовлетворении заявления об отзыве такого ходатайства;
– по ходатайству о предоставлении шестимесячного срока для подачи заявления о продлении срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак, признанному отозванным, юридически значимые действия не совершаются;
– просьба правообладателя считать недействительным его заявление об отзыве ходатайства
о предоставлении шестимесячного срока для подачи заявления о продлении срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак не является основанием для отмены решения об удовлетворении заявления об отзыве ходатайства
о предоставлении шестимесячного срока для подачи заявления о продлении срока действия исключительного права на товарный знак, знак обслуживания, коллективный знак.	
Правообладатель указывает номер делопроизводства, если доверенность или ее копия была
представлена к другому заявлению или ходатайству	
№			
			
Перечень прилагаемых документов:	Количество листов	Количество экземпляров	
			
		доверенность, удостоверяющая полномочия представителя			

		другой документ (указать какой)  			
			
Правообладателю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2021, № 27, ст. 5159) (далее – Федеральный закон
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный институт промышленной собственности» (ФИПС) осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных
в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Правообладатель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ.
Правообладатель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.	
Подпись		Дата		
				
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) правообладателя, или представителя правообладателя,
или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего настоящее заявление
(для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью при наличии).	
			
* Заполняется Роспатентом.