Приложение
к приказу Минэкономразвития России
от 29.11.2021 № 718
Форма заявления о внесении изменений в реестры программ
для электронных вычислительных машин, баз данных, топологий
интегральных микросхем, а также в свидетельства о государственной
регистрации программы для электронных вычислительных машин,
базы данных, топологии интегральной микросхемы
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ *	ВХОДЯЩИЙ № *	
		
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности (Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993
от

фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или полное

наименование и адрес места жительства, адрес места

нахождения правообладателя (правообладателей)
Адрес для переписки  

ОГРН (ОГРНИП):		КПП:		

ИНН:		СНИЛС:		
ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестры программ для электронных вычислительных машин, баз данных, топологий интегральных микросхем, а также в свидетельства о государственной регистрации программы для электронных вычислительных машин, базы данных, топологии интегральной микросхемы
Прошу внести следующие изменения в:
	Реестр программ для электронных вычислительных машин	

	Реестр баз данных	

	Реестр топологий интегральных микросхем	

и в		свидетельство о государственной регистрации №		

	Наименование (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) правообладателя	

(приводится прежнее наименование (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
изменено на  

(приводится новое или исправленное наименование (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
	Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) автора	

(приводится прежнее наименование (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
изменены на  
(приводится новое или исправленное наименование (фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
	Адрес места нахождения, места жительства		правообладателя		автора	
изменен на

(сведения в свидетельство не вносятся)
	Адрес для переписки изменен на		

	Прошу исправить очевидную и (или) техническую ошибку		

(приводится описание ошибки, ее место, правильное написание соответствующих сведений)
	Другие изменения		

	Настоящим также уведомляю, что моим представителем является	

(указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) представителя; для патентного поверенного также указывается регистрационный номер)
который уполномочен для ведения дел при осуществлении юридически значимых действий
по внесению изменений в реестры программ для электронных вычислительных машин,
баз данных, топологий интегральных микросхем, а также в свидетельства о государственной регистрации программы для электронных вычислительных машин, базы данных, топологии интегральной микросхемы или является таковым в силу закона.
Приложение:		Доверенность (копия), удостоверяющая полномочия представителя,	

на		л. в		экз.	

		Документы (копии)	

(указываются представляемые документы, количество в них листов и количество экземпляров)
Подпись			
	(для физических лиц)	(проставляется подпись, и указывается ее расшифровка)	
Должность
			
(для юридических лиц) (указывается должность руководителя (при наличии), проставляется его подпись, указывается
ее расшифровка)	
Печать (для юридических лиц при наличии)
Дата подписания заявления (для физических и юридических лиц):
«		»		20		г.	

При оформлении заявления заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям.