Приложение № 2
к приказу Минэкономразвития России
от 29.11.2021 № 716
ФОРМА
ходатайства об отзыве заявления
правообладателя о предоставлении любому лицу права использования
изобретения, полезной модели или промышленного образца
(открытой лицензии)
Ходатайство
об отзыве заявления правообладателя о предоставлении любому лицу права
использования изобретения, полезной модели или промышленного образца
(открытой лицензии)	
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация	
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ *	РЕГИСТРАЦИОННЫЙ № *	
		
ХОДАТАЙСТВО	АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ:
	
Прошу отозвать заявление правообладателя
о предоставлении любому лицу права использования изобретения, полезной модели
или промышленного образца (открытой
лицензии), поступившее в Роспатент.	(почтовый адрес, фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии) или полное наименование юридического лица, адрес места нахождения
юридического лица)	
				
	(дата, регистрационный номер заявления) (если известны заявителю)			

		патент на изобретение		
№				
			
		патент на полезную модель		
№				
			
		патент на промышленный образец		
№				
			
ЗАЯВИТЕЛЬ
(указываются полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица и адрес места жительства физического лица, название страны)
	ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ:
ОГРН:  
ОГРНИП:  
ИНН:
КПП:  
СНИЛС:  	
Телефон:  
	Факс:  
	E-mail:  
	КОД страны:  	
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЯВИТЕЛЯ
Указанное ниже лицо назначено заявителем и уполномочено вести переписку и совершать все необходимые действия при осуществлении юридически значимых действий по предоставлению любому лицу права использования изобретения, полезной модели или промышленного образца (открытой лицензии) или являющегося таковым в силу закона.	Является	
			патентным	
	поверенным	
			иным	
	представителем	
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):  
	Телефон:  
Факс:  
Электронная почта:  
	
Адрес:  
		
Срок представительства
(если к ходатайству прилагается доверенность, срок может не указываться)
	Регистрационный
номер патентного
поверенного:  
	
СВЕДЕНИЯ О ПЛАТЕЛЬЩИКЕ
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или полное наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:	
Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица:
(идентификаторы указываются в одном из двух
сочетаний)	
ИНН:  		
КПП:  	КИО (если имеется):  	
	КПП (если имеется):  	
Для российского индивидуального предпринимателя:	ИНН или его аналог в иностранном государстве
	
ИНН:  	(если имеется):  	
	КПП (если имеется):  	
Для российского физического лица:		
ИНН:  	Для иностранного физического лица:	
СНИЛС:  	ИНН:  	
Вид, серия и номер документа,
удостоверяющего личность плательщика:  
	СНИЛС:  	
	Вид, серия и номер документа, удостоверяющего
личность плательщика:  	
			Гражданство (по общероссийскому классификатору
	
	стран мира):	
			Без гражданства	

		Уплачена пошлина по подпункту 3.8 приложения № 1 к Положению о патентных и иных
	
пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение,
полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака
и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права
на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат интеллектуальной деятельности
или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права
использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права
на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. № 941 (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2008, № 51, ст. 6170; 2021, № 26, ст. 4948).	
	
		Заявителю известны последствия отзыва ходатайства об отзыве заявления правообладателя
	
о предоставлении любому лицу права использования изобретения, полезной модели
или промышленного образца (открытой лицензии): пошлина за поддержание патента в силе
подлежит доплате за период, прошедший со дня публикации сведений об открытой лицензии,
и в дальнейшем уплачивается в полном размере.	
Перечень прилагаемых документов:	Количество листов	Количество экземпляров	
			
		доверенность, удостоверяющая полномочия представителя			

		другой документ			
					
	(указать какой)				
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона 
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2021, № 27, ст. 5159) (далее – Федеральный закон от 27 июля
2006 г. № 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный институт промышленной собственности» (ФИПС) осуществляют
обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях
и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных,
указанных в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных
данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ.
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем ходатайстве.	
Подпись  	Дата  	
		
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя, или представителя заявителя, или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего настоящее ходатайство
(для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного
лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или) учредительными документами, удостоверяется печатью
при наличии).	
			
* Заполняется Роспатентом.