Приложение № 1
к приказу Минэкономразвития России
от 29.11.2021 № 716
ФОРМА
заявления правообладателя о предоставлении любому лицу права
использования изобретения, полезной модели или промышленного
образца (открытой лицензии)
Заявление
правообладателя о предоставлении любому лицу права использования
изобретения, полезной модели или промышленного образца
(открытой лицензии)	
В Федеральную службу
по интеллектуальной собственности
(Роспатент)
Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва,
Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация	
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ *	РЕГИСТРАЦИОННЫЙ № *	
		
ЗАЯВЛЕНИЕ	АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ:	
Прошу опубликовать в официальном бюллетене Роспатента сведения о предоставлении любому лицу права использования (открытой лицензии):	(почтовый адрес, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица)

		патент на изобретение		
№				
			
		патент на полезную модель		
№				
		КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ СВЯЗИ С ПРАВООБЛАДАТЕЛЕМ
(для представления третьим лицам,
для публикации)
	
		патент на промышленный образец		
№				
			
Обязательные условия лицензионного соглашения:	
			
		срок действия договора			
		
		территория, на которой предоставляется исключительное право			
		
		способы использования			
		
		другое			
		
ЗАЯВИТЕЛЬ
(указываются полное наименование юридического лица, адрес места нахождения юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) физического лица и адрес места жительства физического лица, название страны)
	ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ:
ОГРН:  
ОГРНИП:  
ИНН:  
КПП:  
СНИЛС:  	
Телефон:  
	Факс:  
	E-mail:  
	КОД страны:  
	
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ЗАЯВИТЕЛЯ
Указанное ниже лицо назначено заявителем и уполномочено вести переписку и совершать все необходимые действия при осуществлении юридически значимых действий по предоставлению любому лицу права использования изобретения, полезной модели или промышленного образца (открытой лицензии) или являющегося таковым в силу закона.	Является	
			патентным	
	поверенным	
			иным	
	представителем	
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии):  
	Телефон:  
Факс:  
Электронная почта:  
	
Адрес:  
		
Срок представительства  
(если к заявлению прилагается доверенность, срок может не указываться)
	Регистрационный
номер патентного
поверенного:  

		Уплачена пошлина по подпункту 3.8 приложения № 1 к Положению о патентных и иных
	
пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение,
полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака
и знака обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права
на географическое указание, наименование места происхождения товара, а также
с государственной регистрацией отчуждения исключительного права на результат
интеллектуальной деятельности или средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2008 г. № 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, № 51, ст. 6170; 2021, № 26, ст. 4948).	
СВЕДЕНИЯ О ПЛАТЕЛЬЩИКЕ
(указываются фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) или полное наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:	
Для российского юридического лица:	Для иностранного юридического лица:
(идентификаторы указываются в одном из двух сочетаний)	
ИНН:  		
КПП:  	КИО (если имеется):  	
	КПП (если имеется):  	
Для российского индивидуального предпринимателя:	ИНН или его аналог в иностранном государстве
	
ИНН:  	(если имеется):  	
	КПП (если имеется):  	
Для российского физического лица:		
ИНН:  	Для иностранного физического лица:	
СНИЛС:  	ИНН:  	
	СНИЛС:  	
Вид, серия и номер документа,
удостоверяющего личность плательщика:  
	Вид, серия и номер документа, удостоверяющего
личность плательщика:  
	
			Гражданство (по общероссийскому классификатору стран
	
	мира):  	
			Без гражданства	
		
Перечень прилагаемых документов:	Количество листов	Количество экземпляров	
			
		документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется
			
по инициативе заявителя)			
			
		доверенность, удостоверяющая полномочия представителя			

		другой документ			
					
	(указать какой)				
			
Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона 
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2021, № 27, ст. 5159) (далее – Федеральный закон
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ) Роспатент и подведомственное ему федеральное государственное
бюджетное учреждение «Федеральный институт промышленной собственности» (ФИПС)
осуществляют обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных
в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных
в заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Роспатенте и ФИПС в связи с предоставлением
государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона
от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ.
Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе
о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на официальных сайтах Роспатента
и ФИПС в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».
Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.	
Подпись  	Дата  	
		
(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) заявителя, или представителя заявителя,
или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии), подписавшего настоящее заявление
(для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись его руководителя или иного
лица, уполномоченного на это в соответствии с законом и (или) учредительными документами, удостоверяется
печатью при наличии).	
			
* Заполняется Роспатентом.