Приложение N 2. Медицинское заключение об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием (Форма N 002-О/у)

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _______________

____________________________________ Код учреждения по ОКПО __________

Адрес ______________________________ Медицинская документация

Лицензия ___________________________ Форма N 002-О/у

Утверждена приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 26 ноября 2021 г. N 1104н

Медицинское заключение серия ________ N _______

об отсутствии медицинских противопоказаний к владению оружием

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения: число ______ месяц _____________________ год ____________

3. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________

район _____________________________________________________________________

город _________________________ населенный пункт __________________________

улица ____________________________________ дом __________ квартира ________

4. Дата выдачи медицинского заключения: число _____ месяц ________ год ____

5. Медицинское заключение: выявлено отсутствие медицинских противопоказаний

к владению оружием.

6. Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись врача, выдавшего

медицинское заключение: ___________________________________________________

МП