Приложение 2
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче заключений (разрешительных документов) на трансграничное перемещение озоноразрушающих веществ и содержащей их продукции, утвержденному приказом Росприроднадзора
от 19.11.2021 № 811
ФОРМА
Заявление
о выдаче дубликата заключения (разрешительного документа) на трансграничное
перемещение озоноразрушающих веществ и содержащей их продукции
Заявитель:		
	полное и сокращенное наименование (при наличии), фирменное наименование, организационно-правовая форма – для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя	

ОГРН:		ИНН:		

Сведения о документе, удостоверяющем личность		
	для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа	

Адрес:		
		
	для юридического лица – место нахождения, для индивидуального предпринимателя – место жительства	

Прочая контактная информация:		
		
	номера телефонов, факса, адрес электронной почты (при наличии)	

в лице		
	фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (при наличии)	

действующего на основании		
	наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя	

заявляет о необходимости выдачи дубликата Заключения
Выдача дубликата Заключения необходима
в связи с:		
	указание на причину (утеря, порча ранее выданного документа)	

Реквизиты Заключения, выдача дубликата
которого требуется:		
	дата, номер документа	
Документ, выдача дубликата которого требуется, ранее был выдан:
(отметить нужное)
	на бумажном носителе	
	в форме электронного образа документа	
	в форме электронного документа	
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
(отметить нужное)
	выдать на бумажном носителе	
направить:
	на бумажном носителе по адресу:		
			
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении:
	в форме электронного образа
документа		в форме электронного
документа	
через Единый портал, ИС «Одно окно»:
	в форме электронного образа
документа		в форме электронного
документа	

Сведения, указанные в настоящем заявлении, достоверны.
							20		г.	
наименование Заявителя – для юридических лиц, Ф.И.О. (отчество – при наличии) Заявителя – для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей		подпись, печать
(при наличии)
Заявителя								

Приложение
к заявлению о выдаче дубликата заключения (разрешительного документа) на трансграничное перемещение озоноразрушающих веществ и содержащей их продукции
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что		(Ф.И.О. (отчество – 	

при наличии), представитель Заявителя		(наименование Заявителя),	

действующий на основании доверенности от		№		
(на основании Устава), представил, а  

(наименование органа) принял от Заявителя	«		»		20		г. следующие	
документы для предоставления дубликата заключения (разрешительного документа) на трансграничное перемещение озоноразрушающих веществ и содержащей их продукции
№
п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные
сведения	
1.				
2.				
3.				

Копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригиналов.
Документы сдал:			Документы принял:		

(Ф.И.О. (отчество – при наличии), должность (при наличии), подпись) Заявителя)		(Ф.И.О. (отчество – при наличии), должность, подпись)	
М.П.