Приложение 1
к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче заключений (разрешительных документов) на трансграничное перемещение озоноразрушающих веществ и содержащей их продукции, утвержденному приказом Росприроднадзора
от 19.11.2021 № 811
ФОРМА
Заявление
о выдаче заключения (разрешительного документа) на трансграничное
перемещение озоноразрушающих веществ и содержащей их продукции
1. Заявление о выдаче Заключения	2. Предполагаемый срок поставки	
исх. от		№			с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ		
		
3. Вид перемещения
(указывается конкретное намерение на трансграничное перемещение
озоноразрушающих веществ и содержащей их продукции)	4. Контракт на поставку от			
	№		заключен с		на срок	
	до			
		
5. Заявитель (полное и сокращенное наименование (при наличии) – для юридических лиц, фамилия, имя, отчество (при наличии) – для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей, адрес (местонахождение), контактный телефон, ИНН, КПП, БИК)	
6. Фирменное название (синоним), непатентованное международное название вещества, его описание  	7. Страна происхождения, фирма  	
8. Количество
	9. Единица измерения
	10. Код ТН ВЭД ЕАЭС
	11. Наименование вещества (товара) в разделе 1.1 Перечня товаров, в отношении которых установлен запрет ввоза на таможенную территорию Евразийского экономического союза и (или) вывоза с таможенной территории Евразийского экономического союза, приведенного в приложении № 1 к Решению Коллегии Евразийской экономической комиссии от 21.04.2015 № 30 «О мерах нетарифного регулирования»;
в разделе 2.1 Перечня товаров, в отношении которых установлен разрешительный порядок ввоза на таможенную территорию Евразийского экономического союза и (или) вывоза с таможенной территории Евразийского экономического союза, приведенного в приложении № 2 к Решению Коллегии Евразийской экономической комиссии от 21.04.2015 № 30 «О мерах нетарифного регулирования»	
12. Потребитель (полное и сокращенное наименования (при наличии), адрес (местонахождение))	
13. Страна отправления  	14. Страна назначения
(конечного использования)  	15. Страна (страны) транзита	
16. Описание маршрута перемещения озоноразрушающего вещества и содержащей их продукции по территории Российской Федерации, с указанием вида (видов) используемого для перемещения транспорта, а также наименований и адресов эксплуатирующих их организаций	
17. Цель и место использования  	
18. Настоящим гарантирую, что применяемые для перевозки озоноразрушающих веществ и содержащей их продукции: транспорт, тара и упаковка, а также маркировка и сопроводительная и эксплуатационная документация обеспечивают безопасность процессов и их обращения	
19. Ответственность за достоверность предоставленной информации несет Заявитель  	
Уполномоченное лицо Заявителя:  	Подпись и печать	Дата	
Ф.И.О. (отчество – при наличии), должность (при наличии)	(при наличии)		

Государственная		
пошлина уплачена	(дата и номер документа об уплате государственной пошлины)	
Озоноразрушающие вещества и содержащая их продукция:
(отметить нужное)
	подлежат обязательной сертификации		не подлежат обязательной сертификации	
Перемещение озоноразрушающих веществ и содержащей их продукции осуществляется:
(отметить нужное)
	в таре однократного использования		в таре многократного использования
(в случае если законодательством государства – члена Евразийского экономического союза установлен запрет	

			на ввоз и (или) вывоз озоноразрушающих веществ в таре однократного использования)	

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
(отметить нужное)
	выдать на бумажном носителе	
направить:
	на бумажном носителе по адресу:		
			
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении:
	в форме электронного образа документа		в форме электронного документа	
через Единый портал, ИС «Одно окно»
	в форме электронного образа документа		в форме электронного документа	
Сведения, указанные в настоящем заявлении, достоверны.
							20		г.	
наименование Заявителя – для юридических лиц, Ф.И.О. (отчество – при наличии) Заявителя – для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей		подпись, печать (при наличии) Заявителя								

Приложение
к заявлению о выдаче заключения (разрешительного документа) на трансграничное перемещение озоноразрушающих веществ и содержащей их продукции
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что		(Ф.И.О. (отчество – 	

при наличии), представитель Заявителя		(наименование Заявителя),	

действующий на основании доверенности от		№		
(на основании Устава), представил, а  

(наименование органа) принял от Заявителя	«		»		20		г. следующие	
документы для предоставления заключения (разрешительного документа) на трансграничное перемещение озоноразрушающих веществ и содержащей их продукции
№
п/п	Наименование документа	Количество листов	Дополнительные
сведения	
1.				
2.				
3.				

Копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригиналов.
Документы сдал:			Документы принял:		

(Ф.И.О. (отчество – при наличии), должность (при наличии), подпись) Заявителя)		(Ф.И.О. (отчество – при наличии), должность, подпись)	
М.П.