Приложение № 4
к Правилам представления юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а также о культивировании растений, содержащих наркотические средства или психотропные вещества либо их прекурсоры
(форма)
ОТЧЕТ
об использовании наркотических средств
и психотропных веществ для производства лекарственных
средств, не включенных в перечень, содержащих малое количество
наркотических средств и психотропных веществ, за 20		г.	
Форма № 1-ИМС
годовая

(наименование юридического лица)
ИНН  
(идентификационный номер налогоплательщика)
ОГРН  
(основной государственный регистрационный номер)
Место нахождения юридического лица  

(телефон, факс, адрес электронной почты)
Лицензия  

(регистрационный номер, дата предоставления)
(граммов)
Наименование
наркотического средства, психотропного вещества	Использовано
для производства
за отчетный
период	Запас
по состоянию
на 31 декабря отчетного года	Планируемый объем использования
для производства
на год, следующий
за текущим годом	
1	2	3	4	

Руководитель юридического лица				
	(фамилия, инициалы)		(подпись)	

Должностное лицо, ответственное за заполнение формы						
	(должность)		(фамилия, инициалы)		(подпись)	

	(номер телефона)		(дата составления отчета)