Форма рецептурного бланка № 148-1/у-04(л)
Министерство здравоохранения Российской Федерации	МЕСТО ДЛЯ ШТИРХКОДА *	УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 24 ноября 2021 г. № 1094н	

Штамп
Код						
медицинской организации

Штамп
Код						
индивидуального предпринимателя
															
Код формы по ОКУД 3108805
Форма № 148-1/у-04(л)
Код категории
граждан	Код нозологической формы
(по МКБ)	Источник финансирования:
(подчеркнуть)
1. Федеральный бюджет
2. Бюджет субъекта Российской Федерации
3. Муниципальный бюджет	% оплаты:
(подчеркнуть)
1. Бесплатно
2. 50%
3. иной %	

														
РЕЦЕПТ	Серия		№		Дата оформления:						20		г.	
														
Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)
													
пациента		Дата рождения											

СНИЛС																										
№ полиса обязательного медицинского страхования:																										
Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
условиях  

Фамилия, инициалы имени и отчества (последнее – при наличии)
лечащего врача (фельдшера, акушерки)  

Руб.	Коп.	Rp:		
			
		D.t.d.		
		Signa:		

Подпись и печать лечащего врача
(подпись фельдшера, акушерки)		М.П.	
Рецепт действителен в течение 15 дней, 30 дней, 90 дней (нужное подчеркнуть)
	(Заполняется специалистом аптечной организации)		

Отпущено по рецепту:  	Торговое наименование и дозировка: 
	
Дата отпуска:	«		»		20		г.	Количество: 	
		
Приготовил: 	Проверил: 	Отпустил: 	

	(линия отрыва)		

Корешок рецептурного бланка  	Способ применения:	
Наименование
лекарственного препарата: 	Продолжительность		дней	
		
Дозировка:			Количество приемов в день:		раз	
	На 1 прием:		ед.	

Оборотная сторона
Отметка о назначении лекарственного
препарата по решению врачебной комиссии	

Приготовил	Проверил	Отпустил